城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策與解讀
一、參加醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象
1.城鎮(zhèn)所有企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位及其職工(包括符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的退休、退職人員)。
2.城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工。
3.城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。
二、繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例
1.繳費(fèi)基數(shù)確定：用人單位在職職工的月繳費(fèi)基數(shù)按個(gè)人上年度平均月工資額確定，退休人員繳費(fèi)基數(shù)按行政主管部門(mén)批準(zhǔn)退休時(shí)核定的退休工資或基本養(yǎng)老金確定。如個(gè)人工資或養(yǎng)老金高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，以300%為繳費(fèi)基數(shù);低于60%的，以60%為繳費(fèi)基數(shù)。無(wú)法明確繳費(fèi)基數(shù)的參保人員，統(tǒng)一以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
用人單位和職工的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳費(fèi)，用人單位按職工繳費(fèi)基數(shù)的7.5%繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員按9.5%的比例繳費(fèi)。
三、個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)
在職職工個(gè)人賬戶按月劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳費(fèi)基數(shù)的4.25%;靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶按年劃入，靈活就業(yè)人員劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人年繳費(fèi)基數(shù)的 4.25%;退休人員(含已轉(zhuǎn)退休的靈活就業(yè)人員)個(gè)人賬戶按年劃入，標(biāo)準(zhǔn)為本人退休時(shí)核定的月退休工資或基本養(yǎng)老金金額的3%(如本人工資或養(yǎng)老金高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，以300%的金額確定;低于60%的，以60%的金額確定)。
個(gè)人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，不得提取現(xiàn)金或挪用。
四、滿足什么條件才可以停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人(包括單位職工和靈活就業(yè)人員)，達(dá)到法定退休年齡時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限(包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限)滿25年，且在本市(含六縣)實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年以上，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇�；踞t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按月核定。
五、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移及接續(xù)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)移入包括以下兩種情況：
(1)本市用人單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入;
(2)具有本市城鎮(zhèn)戶籍的靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入。
已經(jīng)行政主管部門(mén)批準(zhǔn)退休或申領(lǐng)養(yǎng)老金的人員，或男性年滿60周歲、女性年滿55周歲的人員，暫不辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入。參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入時(shí)，應(yīng)將在原統(tǒng)籌地區(qū)的個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入本市，在原統(tǒng)籌地區(qū)的'基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年數(shù)方可視同為在本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年數(shù)。辦理移入手續(xù)30 天后參保人員方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移出，是指參保人員將其在本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)。參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移出時(shí)，個(gè)人賬戶余額隨同轉(zhuǎn)移，其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予轉(zhuǎn)移。
六、參保人員在門(mén)診看病有什么醫(yī)保待遇?
門(mén)診看病時(shí)，符合門(mén)診慢性病規(guī)定的病種、用藥、檢查和治療項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)在400元以下的部分是起付標(biāo)準(zhǔn)，由個(gè)人承擔(dān);全年累計(jì)超過(guò) 400元起付標(biāo)準(zhǔn)的，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分，個(gè)人承擔(dān)小部分，個(gè)人承擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院15%，二級(jí)醫(yī)院10%，一級(jí)醫(yī)院和I類藥店5%;如果其中使用到乙類藥品或特殊檢查治療項(xiàng)目，個(gè)人還須按5%的比例承擔(dān)先支付費(fèi)用。
門(mén)診看病時(shí)，不符合門(mén)診慢性病規(guī)定的病種、用藥、檢查和治療項(xiàng)目范圍的其他醫(yī)療費(fèi)用，全部由個(gè)人承擔(dān)。
以上這些須由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，如果個(gè)人賬戶中還有資金，刷卡結(jié)賬時(shí)就會(huì)直接用個(gè)人賬戶中的資金來(lái)自動(dòng)支付，如果個(gè)人賬戶中已經(jīng)沒(méi)有資金，就需要個(gè)人用現(xiàn)金來(lái)支付。
七、怎樣辦理門(mén)診慢病確認(rèn)手續(xù)?
職工醫(yī)療保險(xiǎn)有門(mén)診慢性病種共21種，符合辦理門(mén)診慢性病的參保人員，憑醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)、疾病診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查報(bào)告單及病史資料到二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院，由�？漆t(yī)師填寫(xiě)《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病審批表》，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋單確認(rèn)后，報(bào)縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批即可按規(guī)定享受門(mén)診慢性病待遇。
八、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。
九、醫(yī)院收費(fèi)人員提示“醫(yī)�？ú荒苡�”怎么辦?
1.如果個(gè)人賬戶暫時(shí)沒(méi)有劃入，實(shí)際上并不影響刷卡消費(fèi)，參保人員仍應(yīng)使用醫(yī)保卡刷卡記賬。
2.如果是醫(yī)保卡出現(xiàn)故障，應(yīng)持卡到縣勞動(dòng)保險(xiǎn)所進(jìn)行故障處理。
如果是新參保人員在等待期內(nèi)，新用人單位職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的等待期為30天，新參保靈活就業(yè)人員待遇等待期為180天。需等待期滿后才能刷卡消費(fèi)。
4.如果是停保導(dǎo)致鎖卡，需要續(xù)保才能繼續(xù)使用醫(yī)�？�，停保三個(gè)月以內(nèi)續(xù)保的，從續(xù)保當(dāng)日起可以繼續(xù)刷卡消費(fèi);停保超過(guò)三個(gè)月的，從續(xù)保當(dāng)日起計(jì)算90天后才能恢復(fù)刷卡消費(fèi)。
5.如果欠費(fèi)導(dǎo)致的鎖卡，應(yīng)先繳清所欠保費(fèi)，才能繼續(xù)使用醫(yī)�？�。
6.如果參保人員曾辦理導(dǎo)地就診手續(xù)，在沒(méi)有取消外出狀態(tài)之前，醫(yī)�？ú荒苁褂�，憑異地就診表持卡到縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)取消異地登記就可以繼續(xù)便使用了。
7.如果辦理了住院登記手續(xù)，醫(yī)保卡處于住院狀態(tài)，結(jié)賬之前也不能使用，參保人員結(jié)清住院費(fèi)用后就可以繼續(xù)用卡了。
十、如需到市外看病住院，如何辦理手續(xù)?
1.如果是常住外地的(指在外地居住3個(gè)月以上)，如退休人員跟隨子女，單位外派人員、出差、探親等，需在縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住登記，在選定的醫(yī)院或藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑發(fā)票及就診相關(guān)材料回縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
2.因病情危重需轉(zhuǎn)院到市外醫(yī)院就診的，必須經(jīng)柳州市三甲以上醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明及相關(guān)材料回縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
未經(jīng)辦理手續(xù)轉(zhuǎn)市外治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人本人承擔(dān)。
十一、異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷?
1.異地報(bào)銷需提供異地就診審批表復(fù)印件一份或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明一份。
2.門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，應(yīng)提供門(mén)診發(fā)票原件及復(fù)印件、與發(fā)票日期相對(duì)應(yīng)的門(mén)診病歷原件及復(fù)印件(如有門(mén)診費(fèi)用清單的請(qǐng)?zhí)峁╅T(mén)診費(fèi)用清單)
3.住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，應(yīng)提供住院發(fā)票原件及復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單(或長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)印件)、疾病證明書(shū)復(fù)印件、出院小結(jié)復(fù)印件。
4.參保人醫(yī)療證、IC卡及銀行帳號(hào)復(fù)印件。
5.代辦人身份證復(fù)印件。
醫(yī)保年度為每年7月至次年6月，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷必須在當(dāng)年6月20日前辦理審核報(bào)銷手續(xù)。報(bào)銷時(shí)間為每月15-20日，節(jié)假日不順延。
十二、異地就醫(yī)報(bào)銷先支付比例
異地就診所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按一定比例計(jì)算異地先支付費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān);其余部分再按市內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。異地先支付的比例分別為：
1.臨時(shí)、短期異地就診：在自治區(qū)內(nèi)就診的，住院醫(yī)療費(fèi)用為10%，門(mén)診慢性病治療費(fèi)用為5%;在自治區(qū)外就診的，住院醫(yī)療費(fèi)用為20%，門(mén)診慢性病治療費(fèi)用為10%。
2.長(zhǎng)期異地就診：在自治區(qū)內(nèi)就診的為5%;在自治區(qū)外就診的為10%。
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