2016東莞重大疾病醫(yī)保政策

　　4月22日，東莞市社保局公布《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(征求意見稿)》(下稱“意見稿”)，“意見稿”指出，大病醫(yī)保可通過招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，這是與原政策對(duì)比最大的區(qū)別。大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬元，這與現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)一致。參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個(gè)等級(jí)。

　　“意見稿”指出，本辦法自2017年1月1日起實(shí)施，有效期至2021年12月31日。《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(東府〔2016〕3號(hào))同時(shí)廢止。

　　明確適用范圍和資金來源

　　“意見稿”明確了適用范圍：參加?xùn)|莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同時(shí)參加大病保險(xiǎn);未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不能單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。

　　資金籌集方面，大病保險(xiǎn)資金直接從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，實(shí)行全市統(tǒng)籌，用人單位和參保人不再另行繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過上年社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收總額的5%。大病保險(xiǎn)可接受公益慈善等多渠道來源的資金。

　　資金管理成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。該“意見稿”指出，大病保險(xiǎn)資金參照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方式進(jìn)行年度核算，納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理、分科列賬，專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

　　每年度大病保險(xiǎn)資金結(jié)余部分返還社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。大病保險(xiǎn)政策性虧損可先由社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險(xiǎn)資金中列支。墊付資金報(bào)請(qǐng)市人民政府同意列支后，從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)節(jié)余基金中作支出處理。

　　3.5萬元起付最高可達(dá)30萬元

　　享受待遇條件及支付標(biāo)準(zhǔn)是廣大參保人關(guān)注的重點(diǎn)。

　　“意見稿”透露，只要是參加?xùn)|莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同時(shí)可以享受大病醫(yī)保待遇;未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不能單獨(dú)參加大病醫(yī)保。

　　大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬元，這與現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)一致。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(含住院和特定門診費(fèi)用)累計(jì)超過大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病醫(yī)保資金按規(guī)定支付。

　　參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個(gè)等級(jí)。

　　大病保險(xiǎn)資金年度累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費(fèi)用，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定：

　　(一)參保時(shí)間滿2個(gè)月不足6個(gè)月的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬元;

　　(二)滿6個(gè)月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的'合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為15萬元;

　　(三)滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為20萬元;

　　(四)滿2年不足3年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為25萬元;

　　(五)滿3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為30萬元。

　　大病保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額分別核算。

　　支付比例方面，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付：超過起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付60%;超過10萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付70%。

　　意外傷害按大病保險(xiǎn)規(guī)定

　　如因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)保資金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)、可報(bào)項(xiàng)目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院基本醫(yī)療待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　其中，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病醫(yī)保資金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　社保局工作人員解釋，意外傷害住院往往涉及第三方賠償，因此參保人本人或無須自付相關(guān)費(fèi)用，這就造成了參保人無法享受醫(yī)保相關(guān)待遇。因此此次調(diào)整特別提到意外傷害也可以享受大病醫(yī)保。

　　引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與

　　值得關(guān)注的是，此次公布的征求意見稿，明確了大病保險(xiǎn)可通過招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，招標(biāo)采購按政府采購相關(guān)規(guī)定實(shí)施。購買大病醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用不超過大病醫(yī)保資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病醫(yī)保資金中提取。

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議，購買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用剩余部分全額收回大病保險(xiǎn)資金。

　　對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量，還將建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制進(jìn)行綜合評(píng)估。綜合評(píng)估結(jié)果與購買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用的清算及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤。

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