醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法

　　為規(guī)范醫(yī)院社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定(20xx)》(【20xx】40號)、《社會醫(yī)療保險服務(wù)管理暫行辦法》(【20xx】60號)及配套管理辦法和市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下：

　　一、獎勵

　　履行核卡職責(zé)，對冒卡就診檢查治療進行舉報，避免社�；�金損失的，每1例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評分加1分。

　　二、懲處

　　(1)、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評分1―3分。

　�、偬幏綍鴮懖环�合《處方管理辦法》規(guī)定的；

　　②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；

　�、鄄粐�(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

　�、軝z查、治療、用藥等與病情不符的；

　�、輰Α跋拗剖褂梅秶�”藥品,不按限制范圍使用的；

　�、迣⒖梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參�；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；

　　⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；

　�、嚯娔X錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。

　　(2)、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分2―5分。

　�、侔l(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)�？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

　�、谔幏剿幬飼鴮憽⒃\療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥行為的；

　�、鄄环�合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的；

　�、軐⒉环�合醫(yī)保支付范圍的疾病進行醫(yī)保記帳支付的；

　�、輶齑沧≡旱�

　�、薹纸庾≡河涃~：未遵守15日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；

　�、卟�歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復(fù)收費、分解收費的；

　�、噙`反物價政策，不按市物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費的；

　　(3)、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分3―8分。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人行政處分：

　　①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)�？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。

　　②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的；

　�、奂膊≡\斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；

　　以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)《滄州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進行。

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