2016年六安城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌方案解讀
“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌”，是指城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌。長期以來，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩套制度。今年4月，《六安市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的實(shí)施意見》和《六安市統(tǒng)籌居民醫(yī)療保障工作方案》出臺，明確提出從2017年1月1日起，將兩套制度整合為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”，打破原有的制度壁壘，建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度，并逐步與大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助相銜接，為城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一規(guī)范、公平可及、優(yōu)質(zhì)高效的基本醫(yī)療保障和公共服務(wù)，滿足居民基本醫(yī)療保障多層次需求。
醫(yī)保分軌運(yùn)行存在哪些弊端?
近年來，隨著省、市民生工程項目的實(shí)施，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助體系初步建立，在保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，對困難群體實(shí)施醫(yī)療救助等方面發(fā)揮了重要作用。但隨著形勢的發(fā)展和保障范圍的擴(kuò)大，城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民醫(yī)保制度不同、基金分池運(yùn)作、政出多門、業(yè)務(wù)分塊管理經(jīng)辦帶來的矛盾和弊端日益凸顯。同時，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助力度較小，不能有效解決因病致貧、因病返貧的問題。
制度政策不統(tǒng)一，影響社會公平。由于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)保制度和醫(yī)保政策不同，在國家和省補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相同、個人籌資水平差別不大的情況下(2015年已經(jīng)一致)，居民醫(yī)保參保、新農(nóng)合參合人員在住院起付線標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、報銷限額、報銷目錄、大病救助、大病保險等方面均存在待遇差，既不利于破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，加快城鎮(zhèn)化建設(shè)，促進(jìn)勞動力轉(zhuǎn)移流動，也極大地影響社會公平。同時精準(zhǔn)醫(yī)療救助能力不強(qiáng)，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。
機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置，增加行政成本。兩項制度并行，業(yè)務(wù)分塊管理，需要建立兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)人員隊伍和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)。與之相對應(yīng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要分別對口建立網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)和結(jié)算制度。目前，全市城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員220人，機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、辦公室、財務(wù)、統(tǒng)計等崗位均存在重復(fù)設(shè)置的情況，管理職能的重復(fù)設(shè)置造成了財政的重復(fù)投入、行政成本的增加和服務(wù)效率的低下，由此還時常發(fā)生參保居民摸錯地方找錯門的情況，制度上造成服務(wù)不便、服務(wù)效率不高的狀況。
人群交叉參保，浪費(fèi)財政資源。隨著城鎮(zhèn)化加速推進(jìn)及人口流動加快，新農(nóng)合和居民醫(yī)保之間的參保對象界限很難區(qū)分，如被征地農(nóng)民、城鄉(xiāng)結(jié)合部人員、去異地就學(xué)的'大學(xué)生和未成年居民等。而兩項制度政策交叉及信息不能共享，產(chǎn)生了部分人員重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇的現(xiàn)象。據(jù)初步統(tǒng)計，全市僅城鎮(zhèn)居民重復(fù)參保的人數(shù)就達(dá)到20.6萬人，每人每年各級財政補(bǔ)助380元，每年重復(fù)補(bǔ)助總額達(dá)7828萬元，造成公共財政資源和公共衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。
今年，市兩會代表、委員再次提出議案和建議，市人大常委會將“關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資源并暫行市級統(tǒng)籌議案”列為四屆人大三次會議1號議案。兩項制度整合正式提上日程。
醫(yī)保并軌的好處在哪兒?
兩項制度“并軌”后，我市將建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助的“三位一體”保障體系，實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍，籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、協(xié)議管理、基金管理的“六統(tǒng)一”。這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，參保居民將不再受城鄉(xiāng)身份的限制，都能夠公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。
制度更加公平，保障待遇更加均衡。兩項制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。在報銷比例上，將遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)居民保障待遇。政策范圍內(nèi)的住院報銷比例將達(dá)到75%，實(shí)際報銷比例在62%左右;在醫(yī)保目錄上，統(tǒng)一執(zhí)行現(xiàn)行的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。其中藥品目錄達(dá)到2397個，比原新農(nóng)合擴(kuò)大1倍。
理順管理體制，經(jīng)辦服務(wù)更加規(guī)范。整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由各級人社部門負(fù)責(zé)管理。將成立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程，提供城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的經(jīng)辦服務(wù)。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將消除兩項制度并行時存在的制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，避免重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼等問題。同時，實(shí)行統(tǒng)一管理，將提高服務(wù)效率和運(yùn)行水平，進(jìn)一步把基金盤子做大做穩(wěn)，有利于提高醫(yī)保基金的保障能力與抗風(fēng)險能力。
大病保險全覆蓋，醫(yī)療救助更加有力。在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，原城鎮(zhèn)居民大病保險、農(nóng)村居民大病保險將合并實(shí)施為城鄉(xiāng)居民大病保險，凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員將全部納入保障范圍，并提高大病保險統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級統(tǒng)籌，提高大病保險基金抗風(fēng)險能力。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助方面，將建立全市統(tǒng)一的貧困居民重特大疾病醫(yī)療救助制度，實(shí)現(xiàn)籌資渠道、救助對象、救助條件、救助標(biāo)準(zhǔn)的“四個統(tǒng)一”。同時，將探索從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按一定比例切塊，與各級財政資金進(jìn)行配套，進(jìn)一步壯大醫(yī)療救助基金規(guī)模，對貧困家庭重特大疾病的醫(yī)療支出實(shí)施精準(zhǔn)救助。
醫(yī)保“并軌”的時間表和路線圖
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度是一項重大決策部署，是事關(guān)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的重要改革事項。市政府高度重視，成立了市政府主要負(fù)責(zé)同志任組長的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作領(lǐng)導(dǎo)組，由人社、編制、財政、審計、衛(wèi)計、法制、宣傳等部門和縣區(qū)政府主要負(fù)責(zé)人為成員，形成了政府主導(dǎo)，部門各司其責(zé)，相互配合的工作機(jī)制，并明確了時間表與路線圖。
機(jī)構(gòu)整合。按2016年4月1日市政府常務(wù)會議決定的時間節(jié)點(diǎn)，將衛(wèi)計部門承擔(dān)的新農(nóng)合工作職能劃轉(zhuǎn)到同級人社部門，將衛(wèi)計部門從事新農(nóng)合經(jīng)辦工作的在編和聘用人員劃入同級人社部門，在此基礎(chǔ)上，組建新的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。6月30日前完成。
審計移交。由市審計部門統(tǒng)一制定審計方案，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合啟動以來的基金收支、相關(guān)經(jīng)費(fèi)使用以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)等情況進(jìn)行審計，并提交審計結(jié)果。8月31日前完成。
財務(wù)移交。根據(jù)審計部門提供的審計結(jié)果，衛(wèi)計部門將新農(nóng)合的財務(wù)會計憑證、會計報表、賬簿和印鑒等以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)涉及的財務(wù)、資產(chǎn)和人員經(jīng)費(fèi)等相關(guān)資料移交人社部門，財政部門負(fù)責(zé)設(shè)立相關(guān)基金專戶、收入支出賬戶。8月31日前完成。
數(shù)據(jù)移交。衛(wèi)計部門將新農(nóng)合涉及的原始資料、檔案整理、信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)資料移交人社部門。9月30日前完成。
系統(tǒng)整合。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息，改造升級信息系統(tǒng)，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民參保人員數(shù)據(jù)庫和藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍目錄數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。12月31日前完成。
制度并軌。建立全市城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，實(shí)現(xiàn)全市“覆蓋范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、目錄范圍、信息系統(tǒng)和基金管理”的“六個統(tǒng)一”。2017年1月1日執(zhí)行。
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