2016年浙江省論壇推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革
醫(yī)療保險指通過國家立法，按照強(qiáng)制性社會保險原則基本醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)由用人單位和職工個人按時足額繳納。
2016年8月16日，浙江省政協(xié)舉行第25次“浙江政協(xié)·民生論壇”，圍繞“推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革”協(xié)商議政，服務(wù)助推省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、打造“健康浙江”決策部署的貫徹落實(shí)。省政協(xié)主席喬傳秀主持。
推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革是關(guān)乎千家萬戶的民生工程，是補(bǔ)齊公共服務(wù)供給短板的重要舉措，省委、省政府對此一直高度重視。委員和界別群眾代表認(rèn)為，這一改革力度大，投入多，公民受益實(shí)在，許多探索實(shí)踐走在全國前列，但深化改革面臨的問題還很多，可改善的空間還很大。
委員和界別群眾代表建議，統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”，發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強(qiáng)化醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算，完善醫(yī)�？傤~預(yù)付方式改革;加快推進(jìn)臨床路徑管理，推廣全省統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病編碼，開展按病種付費(fèi)改革;探索日常門診按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種方式;鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)方式;發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，有效控制醫(yī)療成本，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管;理順醫(yī)療服務(wù)價格，建立相關(guān)激勵約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保的績效優(yōu)化。
31位省政協(xié)委員、10位界別群眾代表和2位縣(市、區(qū))政協(xié)主席報名參加民生論壇，現(xiàn)場發(fā)言踴躍。喬傳秀認(rèn)真聽取發(fā)言，與大家互動交流。省政府有關(guān)負(fù)責(zé)人到會聽取意見并講話。省民政廳、財政廳、人力社保廳、衛(wèi)生計生委、食品藥品監(jiān)管局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人作回應(yīng)發(fā)言。
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醫(yī)療保險幾種付費(fèi)方式的利弊分析
任何一種醫(yī)療保險形式(社會醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險)一經(jīng)出現(xiàn)，便形成了第三方付費(fèi)的局面，隨之則形成第三方付費(fèi)者(保險人)、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供方三者之間的利益關(guān)系。保險人希望醫(yī)院為投保人提供既經(jīng)濟(jì)又實(shí)惠的服務(wù)，從而持續(xù)地獲得經(jīng)濟(jì)利益;被保險人希望得到最大滿足的醫(yī)療服務(wù)，從而使自己繳費(fèi)受益最大化;而醫(yī)療服務(wù)提供方――醫(yī)院或診所則希望將服務(wù)轉(zhuǎn)化為最大的經(jīng)濟(jì)效益。三者之間，被保險人和醫(yī)院的利益容易統(tǒng)一起來。因?yàn)�，患者愿意得到充足的服�?wù)，而醫(yī)院也愿意為患者提供它能提供的所有服務(wù)。而保險人的風(fēng)險最大，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，提供什么樣的服務(wù)和提供多少服務(wù)都是醫(yī)院(醫(yī)生)說了算。因此，保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供方之間的利益關(guān)系突出地表現(xiàn)為保險人和服務(wù)提供者之間的矛盾。顯而易見，保險人最大的風(fēng)險來自于醫(yī)院。自從出現(xiàn)第三方付費(fèi)這種形式，保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者之間就從未停止過控制與反控制的爭斗。為了控制醫(yī)療費(fèi)用過度上漲，保險人不斷改變對醫(yī)院的付費(fèi)方式。概括地說，目前國際上保險人對醫(yī)院的付費(fèi)方式有五種，分別是：按服務(wù)項目付費(fèi)、按總支出額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種付費(fèi)。下面分別分析他們的利弊。
一、按服務(wù)項目付費(fèi)(feeforservice)
這是一種運(yùn)用最早而又最常用的一種付費(fèi)方式。其通常做法是：保險人根據(jù)患者在醫(yī)院接受服務(wù)所花費(fèi)的費(fèi)用按收費(fèi)單據(jù)報銷。美國藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)療保險方案和我國商業(yè)性醫(yī)療保險均采用這種付費(fèi)方式。
1.優(yōu)點(diǎn)：患者方便，容易操作;保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)系簡單。
2.缺陷：醫(yī)療服務(wù)價格定價困難;無法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，容易造成服務(wù)過度;醫(yī)院缺乏成本控制意識;刺激醫(yī)院引入尖端診療設(shè)備和推銷高價格藥物;逆選擇的風(fēng)險增大，醫(yī)療費(fèi)用難以控制;保險人審查工作量大，管理成本較高。
3.保險人的主要風(fēng)險控制措施：針對這種付費(fèi)方式，保險人一般采取的費(fèi)用控制措施為：一是服務(wù)項目和藥物、材料按照價格分類供給;二是為投保人設(shè)置費(fèi)用報銷免賠額;三是為投保人設(shè)置一定的自負(fù)比例;四是設(shè)定報銷的最高限額。不難看出。以上幾項措施都是針對投保人的，而對醫(yī)院則沒有直接的控制措施，這是醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲的根本原因。
二、總額付費(fèi)或總額包干(scalepayment)
這是預(yù)付制最容易想到的方法。具體做法：以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后按年度撥付醫(yī)院費(fèi)用總額。我國在進(jìn)行醫(yī)院體制改革前，國家對多數(shù)公有制醫(yī)院實(shí)行這種付費(fèi)方法�，F(xiàn)在一些地方社保機(jī)構(gòu)也采用這種方法。
1.優(yōu)點(diǎn)：不需要復(fù)雜的測算，醫(yī)院非常容易接受;管理成本低;醫(yī)療費(fèi)用容易得到控制。
2.缺陷：醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務(wù)的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣;確定預(yù)算總額有一定的難度，因?yàn)楹侠碇С龅母拍铍y以界定;弱化市場作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性。
3.保險人的主要管理工作：收集確定費(fèi)用總額的相關(guān)數(shù)據(jù);界定“合理支出”的界線，顯然這項工作必須依賴專業(yè)醫(yī)學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)才能完成;協(xié)調(diào)患者與醫(yī)院之間的糾紛。
三、按人頭付費(fèi)(capitation)
這是在沒有完整、高效的管理系統(tǒng)前，常被社會保險采用的一種方法。按照既往數(shù)據(jù)，測算出每一住院人次的花費(fèi)，再考慮地域費(fèi)用水平和醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
1.優(yōu)點(diǎn)：方法簡便易行，保險人和醫(yī)院均易操作;醫(yī)療費(fèi)用控制有效;管理相對簡單，管理成本不高。
2.缺陷：誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者;分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”;醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務(wù)人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。
3.保險人的主要管理工作：準(zhǔn)確獲取既往資料，時間越長越好，至少要3年;考慮更多的影響因素，除地域、費(fèi)用上漲等因素外，還應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療技術(shù)因素，定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用的平
衡等問題。采用這種付費(fèi)方法，使醫(yī)患成為矛盾的焦點(diǎn)，因醫(yī)院希望減少服務(wù)量或降低服務(wù)檔次以獲得更大的效益，而處于被動地位的患者可能成為犧牲品。保險人在很大程度上要協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系，往往通過設(shè)定醫(yī)院準(zhǔn)入制度和協(xié)議來限制醫(yī)院的醫(yī)療行為。
四、按服務(wù)單元付費(fèi)(serviceunit)
與按人頭付費(fèi)方式相比，按單元付費(fèi)更進(jìn)一步，它把患者每次住院分解成每天或其他單元來付費(fèi)，相對科學(xué)一些。
1.優(yōu)點(diǎn)：方法比較簡便，利于保險人操作，醫(yī)院易于接受;有利于鼓勵醫(yī)院提高工作效率;費(fèi)用控制效果比較明顯;管理成本可以接受。
2.缺陷：與按人頭付費(fèi)方式一樣，同樣有誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性收治患者的可能，醫(yī)院樂于延長患者的住院日，也可能出現(xiàn)分解患者住院次數(shù)的行為，從而達(dá)到增加住院日總數(shù)或單元數(shù)的目的;醫(yī)院可能不太關(guān)心服務(wù)質(zhì)量，競爭意識減弱。
3.保險人的主要管理工作：確定單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其方法與前一種付費(fèi)方式一致，只不過把獲取每一住院病人既往數(shù)據(jù)換算成每一住院日，既往數(shù)據(jù)時間至少要 3年，這樣可能觀察到每一單元費(fèi)用變化趨勢;排除住院日數(shù)因素，可以較準(zhǔn)確地獲得藥費(fèi)、診療費(fèi)、材料費(fèi)等因素對費(fèi)用增長影響的信息;保險人管理的焦點(diǎn)集中到患者的投訴、監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和分析病種分布變化等工作上，通過準(zhǔn)入制度和協(xié)議等方式調(diào)整醫(yī)院的醫(yī)療行為;由于按住院日付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)事先確定，醫(yī)院的主要目標(biāo)是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，努力降低患者的住院日，從而達(dá)到減少費(fèi)用開支，增加經(jīng)濟(jì)效益的目的。因此，一旦采用此種付費(fèi)方法，患者平均住院日一般都會不同程度降低。
五、按病種付費(fèi)(diseasesrelatedtogroups)
即按疾病診斷付費(fèi)方案。這一概念是由耶魯大學(xué)研究者于20世紀(jì)70年代提出來的。它的出發(fā)點(diǎn)是基于這樣一個概念，即患者所接受的治療與患者的病情有關(guān)而與醫(yī)院的特性無關(guān)，如病床規(guī)模，是否是�？漆t(yī)院等。治療每個患者都要消耗一定的資源，而每個患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及人院時的狀況等因素的不同而消耗不同的資源。疾病診斷付費(fèi)方案正是基于這個出發(fā)點(diǎn)用大量的'臨床數(shù)據(jù)，采用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起來的。醫(yī)院被看成是一個生產(chǎn)多種產(chǎn)品的企業(yè)，它可以醫(yī)治多種類型和不同狀態(tài)下的疾病。顯然，按照補(bǔ)償?shù)膬r格和醫(yī)院可能消耗的資源，醫(yī)院總是承擔(dān)著一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。按疾病診斷付費(fèi)方案是一個龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)，它首先將疾病分成23種主要的診斷類型，進(jìn)而將它們分成470個獨(dú)立的組，然后再按美國不同地區(qū)工資指數(shù)制定不同的支付比例。預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)從疾病的主要診斷、是否需要手術(shù)、患者年齡及有無合并癥四個方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費(fèi)用，用預(yù)付方式支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。必須指出的是，drg方式因涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益的公平性、標(biāo)準(zhǔn)評判和醫(yī)療責(zé)任界定等問題，為可能出現(xiàn)的法律訴訟，drg是通過法案的方式推行下去的。這在動輒就打官司的美國比較容易實(shí)行，在其他國家則困難重重。
1.優(yōu)點(diǎn)：支付標(biāo)準(zhǔn)相對更科學(xué)，極大地遏制了醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢，患者的利益可以得到較好的保障;醫(yī)院為在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)，迫使其提高服務(wù)效率，增進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。
2.缺陷：按疾病診斷付費(fèi)這種預(yù)付制形式的目的是減少過度利用服務(wù)，最終達(dá)到費(fèi)用控制的目標(biāo)。但是實(shí)際操作中又出現(xiàn)了下列問題：一是醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日，增加了門診服務(wù)，隨之導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲，醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用并未得到有效控制;二是醫(yī)院不愿收治危重病人;三是部分醫(yī)院因收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會又確實(shí)需要的臨床服務(wù)項目;四是管理成本極高;五是審查工作量大。
3.保險人的主要管理工作：幾種付費(fèi)方式中，按疾病付費(fèi)可能是最復(fù)雜的一種方式，目前只有美國使用最全面，診斷分類多達(dá)近500種，其他國家研究的多，采用的少。主要管理工作首先是要建立一套科學(xué)的、合理的診療規(guī)范，在規(guī)范的基礎(chǔ)上核定各項服務(wù)價格，據(jù)此為按病種支付費(fèi)用奠定依據(jù)，然后根據(jù)每年的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，平衡各醫(yī)療單位的利益關(guān)系。審查有特殊理由超標(biāo)準(zhǔn)的案例。
以上五種費(fèi)用支付方式可以歸結(jié)為后付制和預(yù)付制。按服務(wù)項目付費(fèi)是典型的后付制形式，其他四種都為預(yù)付制。簡便易行的方法，科學(xué)性較差，費(fèi)用控制效果有限，要么損害患者利益，要么調(diào)動不了醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性。當(dāng)按疾病診斷付費(fèi)方案出臺后，立即受到世界各國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家的追捧。它的出發(fā)點(diǎn)和科學(xué)性是不容質(zhì)疑的，但要建立起這套體系的難度也是很大的，調(diào)整和完善這套體系更是一項長期的工作，而且成本極高。此外，推行這種付費(fèi)方式還必須得到法律層面的支持，否則，支付標(biāo)準(zhǔn)將成為保險人和醫(yī)療服務(wù)提供方永遠(yuǎn)爭論不休的問題。
幾種付費(fèi)方式不能簡單地判定誰優(yōu)誰劣，應(yīng)根據(jù)自身管理能力和市場環(huán)境選擇，看似簡單的方法運(yùn)用得當(dāng)，同樣能收到預(yù)期效果。純粹地使用一種方式的情形也是極少數(shù)，如美國推行的按疾病診斷付費(fèi)方案也僅僅包括了大約80%的病種，其他20%的病種還必須通過其他方式，如按服務(wù)項目付費(fèi)來解決�，F(xiàn)實(shí)情況是，把兩種甚至三種付費(fèi)方式綜合起來使用，避免了很多困難和問題�？偟膩碚f，預(yù)付制方法正逐漸成為付費(fèi)方式的主流，相比較后付制而言，預(yù)付制更能調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供方參與風(fēng)險管理的積極性，同時又容易達(dá)到控制費(fèi)用增長的目的。
商業(yè)保險要引入預(yù)付制付費(fèi)方式還有很長的路要走。首先，監(jiān)管機(jī)構(gòu)要研究、比較各種支付方式在實(shí)踐中應(yīng)用的情形，引入既有利于提高醫(yī)療服務(wù)水平又能有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出的方法;其次，要改革保險公司案件理賠財務(wù)結(jié)算方式，允許既可以按服務(wù)項目報銷，同時也允許保險公司與醫(yī)院簽定協(xié)議，選擇性的采取預(yù)付制的形式支付因病住院的投保人的醫(yī)療花費(fèi)，使保險公司對醫(yī)療費(fèi)用支出的控制更為主動;最后，要在保險公司內(nèi)部實(shí)行真正意義上的專業(yè)化管理，培養(yǎng)大批專業(yè)人才，使預(yù)付制這種制度得以順利貫徹執(zhí)行。
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