天津市基本醫(yī)療保險門診、住院報銷起付線相關(guān)政策詳解
按照《天津市人民政府關(guān)于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》(津政發(fā)〔2016〕17號)，自2017年1月1日起，本市對基本醫(yī)療保險門診、住院報銷起付線作出調(diào)整，同時實行門診醫(yī)保額度跨年度積累，具體政策如下：
一、關(guān)于調(diào)整門診報銷起付線
(一)自2016年1月1日起，職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費或享受醫(yī)保待遇滿1年(自然年度)，且當年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過起付標準，即未報銷門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線在本市醫(yī)保政策規(guī)定標準基礎(chǔ)上降低100元;連續(xù)2年未報銷門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線在規(guī)定標準基礎(chǔ)上降低200元;連續(xù)3年及以上未報銷門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線在規(guī)定標準基礎(chǔ)上降低300元。
(二)連續(xù)參保繳費或享受醫(yī)保待遇滿1年，是指在一個自然年度內(nèi)，按規(guī)定參加本市職工醫(yī)保并連續(xù)參保繳費(含補繳費)滿1年，或按規(guī)定參保并享受完整年度的本市職工醫(yī)保待遇;以及按規(guī)定參加本市居民醫(yī)保，并享受完整年度的本市居民醫(yī)保待遇。
連續(xù)參保繳費或享受完整年度醫(yī)保待遇，以截至當年12月31日參保人員全年參保或享受醫(yī)保待遇狀態(tài)為準。
(三)未報銷門診醫(yī)療費用，是指未發(fā)生門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。即：2016年度內(nèi)未報銷本年度門診醫(yī)療費用;2017年及以后年度內(nèi)，既未報銷本年度門診醫(yī)療費用，也未報銷上一年度門診墊付醫(yī)療費用。
(四)參保人員在享受降低門診起付線年度內(nèi)(當年門診起付線低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標準，最低為低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標準300元)，發(fā)生以下報銷門診醫(yī)療費情形的，次年門診起付線在當年標準基礎(chǔ)上，按照相應標準予以調(diào)整：
1.只報銷本年度門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線提高100元。
2.只報銷上年度門診墊付醫(yī)療費用，且上年也報銷了該年度門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線降低100元。
3.只報銷上年度門診墊付醫(yī)療費用，且上年未報銷該年度門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線提高100元。
4. 報銷本年度門診醫(yī)療費用，同時報銷上年度門診墊付醫(yī)療費用，且上年也報銷了該年度門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線提高100元。
5. 報銷本年度門診醫(yī)療費用，同時報銷上年度門診墊付醫(yī)療費用，且上年未報銷該年度門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線提高200元。次年門診起付線調(diào)整后，最高標準為本市醫(yī)保政策規(guī)定標準。
6.既未報銷本年度門診醫(yī)療費用，也未報銷上年度門診墊付醫(yī)療費用的，次年門診起付線降低100元。次年門診起付線調(diào)整后，最低標準為低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標準300元。
(五)參保人員在享受降低門診起付線年度內(nèi)，未參�；蛭催B續(xù)參保繳費滿1年的，次年門診起付線恢復為本市醫(yī)保政策規(guī)定的標準。
(六)參保人員在未享受降低門診起付線年度內(nèi)(包括起付線由降低恢復為本市醫(yī)保政策規(guī)定標準)，發(fā)生以下報銷門診醫(yī)療費情形的，次年門診起付線在規(guī)定標準基礎(chǔ)上，按照相應標準予以調(diào)整：
1. 未報銷門診醫(yī)療費用，或只報銷上一年度門診墊付醫(yī)療費用的，次年門診起付線降低100元。
2. 報銷本年度門診醫(yī)療費用，或同時報銷上一年度門診墊付醫(yī)療費用的，次年門診起付線標準不變。
(七)年度內(nèi)在職轉(zhuǎn)退休的人員，次年門診起付線按照退休人員應享受的標準予以相應調(diào)整。
二、關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)保住院報銷起付線
(一)自2016年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員在連續(xù)參保繳費或享受完整年度職工醫(yī)保待遇期間，當年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，在職職工未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫(yī)時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院起付線取消。
當年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，以截至當年12月31日，年度醫(yī)保基金支付個人臺賬記錄數(shù)據(jù)為準。
(二)職工醫(yī)保參保人員在享受降低住院起付線年度內(nèi)，發(fā)生以下情形之一的，次年起住院起付線恢復為本市醫(yī)保政策規(guī)定的標準：
1. 當年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，在職職工超過1500元、退休人員超過2500元的。
2. 截至當年12月31日，醫(yī)�；鹬Ц秱�人臺賬記錄上一年度發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，在職職工超過1500元、退休人員超過2500元的。
3. 當年未參�；蛭催B續(xù)參保繳費滿1年的。
三、關(guān)于實行門診醫(yī)保額度跨年度積累
(一)自2016年1月1日起，職工和居民醫(yī)保參保人員在連續(xù)參保繳費或享受完整年度醫(yī)保待遇期間，當年未發(fā)生門診醫(yī)療費用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未達到統(tǒng)籌基金門診最高支付標準(封頂線)的'，其當年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用與統(tǒng)籌基金門診最高支付標準差額部分，結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費報銷最高支付標準(職工醫(yī)保35萬元、居民醫(yī)保18萬元)，并逐年累加計算。
(二)參保人員當年結(jié)轉(zhuǎn)至次年的門診醫(yī)保額度，以截至次年每一次住院時，醫(yī)�；鹬Ц秱�人臺賬記錄其上一年度發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用為計算依據(jù)。并以截至次年12月31日前，個人臺賬記錄其當年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，作為逐年累加到以后年度住院醫(yī)療費報銷最高支付標準的計算依據(jù)。
(三)參保人員當年未參�；蛭催B續(xù)參保繳費滿1年的，當年度門診醫(yī)保額度不結(jié)轉(zhuǎn)。
四、有關(guān)事宜
(一)對于參保人員當年發(fā)生的門診醫(yī)療費用，因特殊原因在次年以后年度審核支付或調(diào)整支付的，不再作為調(diào)整其次年及以后年度門診起付線、住院起付線和門診醫(yī)保額度跨年度積累的依據(jù)。
(二)對同時符合本通知有關(guān)規(guī)定的參保人員，次年可同時享受降低門診起付線、降低住院起付線和門診醫(yī)保額度跨年度積累。
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