上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法

　　《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》自公布實施起，《辦法》規(guī)定，上海市基本醫(yī)療保險保費應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付，應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)，在境外就醫(yī)這4種情形下發(fā)生的醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍。

　　按照規(guī)定，上海市基本醫(yī)療保險的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。登記繳費期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費，并經(jīng)3個月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。

　　上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法十則

　　第一條、(目的)

　　為了保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范和加強本市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理活動，維護醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)本市實際情況，制定本辦法。

　　第二條、(適用范圍)

　　本辦法適用于對本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu))、基本醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱定點零售藥店)、個人執(zhí)行和遵守本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及其他基本醫(yī)療保險規(guī)定情況實施監(jiān)督管理的活動。

　　第三條、(醫(yī)療保險監(jiān)督管理部門)

　　上海市人力資源和社會保障局是本市基本醫(yī)療保險行政主管部門，負責(zé)本市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。

　　上海市基本醫(yī)療保險所和區(qū)(縣)醫(yī)療保險辦公室(以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構(gòu))受上海市人力資源和社會保障局委托，具體實施基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

　　發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、財政、審計、公安等部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，配合做好基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。

　　第四條、(建立醫(yī)療保險相關(guān)信息系統(tǒng))

　　市人力資源和社會保障局應(yīng)當(dāng)建立和完善定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)以及基本醫(yī)療保險費用結(jié)算系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用進行實時分析和監(jiān)管，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療保險基金的合理支出，維護參保人員的合法權(quán)益。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求，配備計算機系統(tǒng)及聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守基本醫(yī)療保險信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時、準(zhǔn)確上傳基本醫(yī)療保險費用結(jié)算等相關(guān)信息。

　　第五條、(內(nèi)部管理)

　　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與基本醫(yī)療保險要求相適應(yīng)的管理制度，配備必要的基本醫(yī)療保險管理人員，對執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險各項規(guī)定的情況進行自查考核。

　　第六條、(醫(yī)療保險費用管理)

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險支付費用預(yù)算管理、總額預(yù)付費用管理的相關(guān)規(guī)定，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險資金使用。

　　第七條、(對定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療保險服務(wù)的`要求)

　　定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人員掛號、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費用時，應(yīng)當(dāng)核驗其基本醫(yī)療保險憑證。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員的病情，合理選擇診療項目，按照處方管理以及基本醫(yī)療保險有關(guān)用藥范圍、品種、數(shù)量的規(guī)定，合理確定用藥。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及物價部門確定的各項收費標(biāo)準(zhǔn)，向參保人員提供醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)。

　　第八條、(需重新確定醫(yī)療保險定點資格的情形)

　　定點醫(yī)療機構(gòu)合并或者機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)變更，定點零售藥店經(jīng)營地址或者經(jīng)營范圍經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門和工商行政管理部門批準(zhǔn)變更的，應(yīng)當(dāng)向市人力資源和社會保障局重新辦理基本醫(yī)療保險定點資格審批手續(xù)�！� [導(dǎo)讀]：定點醫(yī)療機構(gòu)合并或者機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)變更，定點零售藥店經(jīng)營地址或者經(jīng)營范圍經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門和工商行政管理部門批準(zhǔn)變更的，應(yīng)當(dāng)向市人力資源和社會保障局重新辦理基本醫(yī)療保險定點資格審批手續(xù)。

　　第九條、(對定點零售藥店提供配藥服務(wù)的要求)

　　定點零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)核驗參保人員的基本醫(yī)療保險憑證。對不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的外配處方，不得進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算;向參保人員提供的非處方藥品，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險有關(guān)用藥范圍、品種和數(shù)量的規(guī)定。

　　第十條、(對參保人員的要求)

　　參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費用時，應(yīng)當(dāng)主動出示上海市基本醫(yī)療保險憑證，配合定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店相關(guān)人員的核驗。參保人員不得將其基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用。

　　參保人員(不含大學(xué)生，下同)個人繳費以外資金，由市、區(qū)縣財政按照1∶1比例分擔(dān)。城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。

　　參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補助;參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補貼。

http://m.dgxbdz.com/