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2014武漢職工醫(yī)保繳費及待遇報銷標準
2014年武漢職工醫(yī)保繳費及待遇報銷標準
一、如何辦理參保登記繳費
單位參加職工基本醫(yī)療保險，填報《社會保險登記表》，出示相關證件材料到所屬轄區(qū)社保辦理參保登記手續(xù);靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，應持本人戶口、身份證、已辦理城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的證明等相關資料，到居住地所在轄區(qū)的社會保險經辦機構辦理參保登記手續(xù)。
二、醫(yī)療保險待遇期規(guī)定
用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費1個月后，其職工和退休人員開始享受基本醫(yī)療保險待遇;靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后，從第7個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇。
三、就醫(yī)方式有哪幾種
職工醫(yī)保就醫(yī)包括普通門診、門診治療部分重癥(慢性)疾病、住院治療。
四、個人賬戶的構成和用途
基本醫(yī)療保險個人帳戶是以參保人員名義建立的保險帳戶，由個人按照基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定使用、支配。個人帳戶實行IC卡管理，不得提取現(xiàn)金，個人帳戶的資金和利息歸個人所有。凡單位和個人按時足額繳納醫(yī)療保險費后，個人帳戶按以下比例劃入：在職人員(含靈活就業(yè)人員)35歲以下、36至45歲、46歲至退休按繳費基數(shù)的3.1%、3.4%和3.7%比例劃撥，退休人員70歲以下和71歲以上按本人上年度月平均退休費(退休費低于上年度全市職工月平均工資80%的，以上年度全市職工月平均工資的80%為基數(shù))的4.8%和5.1%比例劃撥。
個人帳戶可用于支付參保人員在定點零售藥店購藥、定點醫(yī)院門診、門診治療部分重癥(慢性)疾病、門診搶救和住院的醫(yī)療費用中屬個人自付(不含個人自費)的費用。
五、門診重癥待遇
參保職工持社�？ㄔ诙c醫(yī)院門診進行門診重癥(慢性)疾病治療的，符合職工醫(yī)�；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，按門診重癥疾病統(tǒng)籌基金支付80%(在職)和85%(退休)，門診慢性病統(tǒng)籌基金支付60%(在職)和65%(退休)。部分門診重癥病種(惡性腫瘤、腎透析、腎移植術后抗排斥治療、肝移植術后抗排斥治療)基金支付87%(在職)和90%(退休)。
使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項目，先由個人自付10%，余額由醫(yī)�；鸢匆陨媳壤Ц丁�
六、住院起付標準
住院起付標準是指參保人員住院時，按規(guī)定應由個人先自付一定數(shù)額的醫(yī)療費用。超過起付標準以上的醫(yī)療費用，由醫(yī)保基金和個人按規(guī)定比例支付。住院起付標準為：
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務中心200元
(二)一級醫(yī)院400元;
(二)二級醫(yī)療機構600元;
(三)三級醫(yī)療機構800元。
在一個保險年度內，參保人員兩次及以上住院的，住院起付標準減半(社區(qū)衛(wèi)生服務中心除外)。享受低保待遇的殘疾人，免收住院起付標準費用。
七、住院待遇
基本醫(yī)療保險起付標準以上、年度支付限額(24萬)以內的費用，按照醫(yī)院等級和費用分段，醫(yī)保基金按不同比例支付。
(一)年度累計基本醫(yī)療保險內費用在10萬以內，醫(yī)�；鸨壤謩e為：
1、社區(qū)、一級醫(yī)院基金支付92%(在職)93.6(退休);
2、二級醫(yī)院基金支付89%(在職)91.2(退休);
3、三級醫(yī)院基金支付86%(在職)88.8%(退休);
4、享受低保待遇的殘疾人，統(tǒng)籌基金支付比例提高2%。
(二)年度累計基本醫(yī)療保險內費用10—20萬，醫(yī)�；鹬Ц�94%，
(三)年度累計基本醫(yī)療保險內費用在20—24萬，醫(yī)保基金支付98%。
(四)使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項目，先由個人自付10%，余額由醫(yī)保基金按以上比例支付。
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八、大額醫(yī)療保險待遇
一個保險年度內，參保人員在門診重癥、門診搶救和住院發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內的費用超過基本醫(yī)療保險支付限額(24萬)后，由大額醫(yī)療保險基金支付，支付比例為98%。使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項目，先由個人自付10%，余額由大額醫(yī)療保險按以上比例支付。
大額醫(yī)療保險最高支付限額為30萬元
九、使用乙類藥品和部分診療項目個人支付比例
參保人員在門診治療部分重癥(慢性)疾病、門診搶救和住院治療時，使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項目，先由個人自付10%，余額有醫(yī)�；鸢幢壤Ц�。
十、使用體內置放材料、置換人工器官和血液制品個人支付比例
參保人員在門診治療重癥疾病和住院，使用基本醫(yī)療保險保險范圍內適當放寬類項目先由個人支付30%，使用國產置換材料個人支付35%，使用進口置換材料個人支付50%。
十一、一個保險年度內基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療保險最高支付費用
在一個保險年度內，參保人員門診治療部分重癥疾病、門診搶救和住院治療累計發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險限額為年度范圍內費用24萬元。超過基本醫(yī)療保險限額的費用，大額醫(yī)療保險年度最高支付限額30萬元。
十二、非定點醫(yī)院緊急搶救申報
參保人員因緊急搶救在非定點醫(yī)院住院治療的5個工作日內，由個人或單位將就醫(yī)經過寫成書面申請，并加公章，附門診急救病歷、相關檢查報告(主要是能說明病情嚴重程度的檢查)、120急救發(fā)票等資料，到市醫(yī)療保險中心2樓窗口申報。市醫(yī)保中心在收到申報資料后3個工作日內完成審核，并以短信(電話)形式通知申報人。
十三、辦理轉診轉院手續(xù)
參保人員在定點醫(yī)院之間轉院治療，由轉出醫(yī)院網上辦理轉院手續(xù)后，可直接到轉入醫(yī)療機構辦理住院;轉定點轉診醫(yī)院住院，由三級綜合定點醫(yī)院或�？贫c醫(yī)院提出轉院意見，由市醫(yī)保中心2個工作日完成網上審核，經批準的直接到轉入醫(yī)療機構辦理住院。
十四、非定點醫(yī)院費用如何報銷?
參保人員轉診轉院在非定點醫(yī)院住院治療經審核通過的，在出院后1個月之內，填寫《武漢市社會保險醫(yī)療費用申報表》并攜費用收據(原件)、費用匯總清單(原件)、病案首頁、出院小結、門(急)診病歷及檢查報告單、病理檢查報告、手術記錄(含麻醉記錄)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、外地醫(yī)院等級證明、社�？◤陀〖⑸矸葑C復印件等到市醫(yī)保中心2樓窗口辦理報銷手續(xù)，市醫(yī)保中心接收到完整報銷資料后15個工作日撥付到賬。
同時參加基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的參保人員，必須先報銷基本醫(yī)療費用，本人復印所有住院資料，由市醫(yī)療保險中心提供《醫(yī)療費用結算清單》，再到商業(yè)保險公司辦理商業(yè)保險報銷。
十五、終止醫(yī)療保險人員個人帳戶余額如何處理?
基本醫(yī)療保險參保人員因出國(境)定居、死亡、轉出市外且個人帳戶無法轉移的，可以申請辦理個人帳戶余額一次性支付。
符合上述條件的，在辦理終止醫(yī)療保險手續(xù)的二個月以后，由參保單位(靈活就業(yè)參保由本人或合法繼承人)攜帶以下資料向所屬轄區(qū)社保經辦機構申請辦理。
1、填寫完整的《醫(yī)療保險個人帳戶余額一次性支付申報表》;
2、收款人與終止醫(yī)療保險人員關系證明資料(參保單位及轄區(qū)社保經辦機構須核定繼承人(收款人)身份、繼承人(收款人)與終止醫(yī)療保險人員關系;
3、終止醫(yī)療保險人員“死亡證”(復印件)或出國定居、調出市外的資料;
4、收款人銀行帳號資料復印件(收款人需在漢口銀行開設帳戶);使用社會保障卡金融帳戶(漢口銀行)的，則必須到銀行柜臺開卡激活該帳戶。
十六、如何辦理易地安置?
易地安置退休人員可申請辦理醫(yī)療保險易地安置手續(xù)，申請人需書面申請，完整填寫《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險易地就醫(yī)登記表》，到轄區(qū)社保經辦機構辦理。辦理時需提供轉入地戶口轉移證明或居住證或暫住證復印件一份、身份證復印件二份、郵儲銀行卡或存折復印件二份。
十七、易地安置人員待遇
易地安置退休人員個人帳戶采取委托銀行支付或單位代發(fā)。
易地安置人員在安置地指定醫(yī)院發(fā)生門診緊急搶救、住院及門診治療部分重癥(慢性)疾病的醫(yī)療費用先由本人墊付，治療終結后一個月以內，由所在單位持其病歷復印件、醫(yī)療費用明細清單等費用憑證，報轄區(qū)醫(yī)療保險經辦機構審核，市醫(yī)保中心從接收社保處提交的完整報銷資料之日起的15個工作日內撥付到帳。
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