如何解決醫(yī)療保險異地結算的問題
目前，隨著我國經濟發(fā)展和社會需求增加，病患由于各種原因不僅局限于在本人居住地就醫(yī)，反而越來越多地突破地域限制選擇跨市或者跨省就醫(yī)，這對我國基本醫(yī)療保險異地結算帶來了巨大的挑戰(zhàn)。異地就醫(yī)結算問題是醫(yī)療衛(wèi)生改革的前提和重中之重，各省因地制宜已經開展了相關的探索和總結，其中暴露的問題也為其他省市帶來了啟示，從而推動我國整體基本醫(yī)療保險異地結算的進程。分析我國基本醫(yī)療保險異地結算現(xiàn)狀和現(xiàn)存問題，進而針對性地從政策制定、經辦管理、保障措施及監(jiān)管核查四個方面提出對策。
一、我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算現(xiàn)狀
2014年11月，人社部、財政部、衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)布《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》中，進一步明確推進異地就醫(yī)結算工作的目標任務，提出我國基本醫(yī)療保險2015年基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內和省內異地住院費用直接結算，2016年實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算，并要求完善跨省異地就醫(yī)人員政策，做好異地就醫(yī)人員管理服務。2016年，人社部提出異地就醫(yī)即時結算“三步走”思路，要求在2016年要實現(xiàn)異地安置退休人員住院費用的直接結算，到2017年能夠基本實現(xiàn)符合轉診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費用的直接結算。第一步，要求實現(xiàn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，即解決省內異地就醫(yī)結算問題。因為我國醫(yī)保起步基本都是縣級統(tǒng)籌，縣里的參保人到市里就醫(yī)就是異地就醫(yī)。省內異地就醫(yī)主要有四種模式：第一種是經辦機構直接辦理模式，第二種模式是定點醫(yī)院協(xié)議管理模式，第三種是經辦機構委托管理模式，第四種模式是省內異地就醫(yī)直接結算管理模式。目前我國基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌已基本實現(xiàn)，這意味著60%以上的異地就醫(yī)問題都到解決。第二步，解決省內異地就醫(yī)問題。目前已有30個省市實現(xiàn)了省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)，其中有27個省市能夠實現(xiàn)省內異地就醫(yī)住院費用的直接結算，隨著這一步進展，30%的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題將得以解決。第三步，解決難度最大、反應最強烈的跨省異地就醫(yī)問題。
隨著市級統(tǒng)籌基本實現(xiàn)，我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算的難點集中在跨省異地就醫(yī)上。在解決這一問題上，目前我國有五種典型的結算模式：交換平臺模式、醫(yī)保機構之間異地委托代理模式、“點對點”異地定點聯(lián)網(wǎng)結算模式、辦事處模式、子系統(tǒng)嵌入模式。交換平臺模式是異地就醫(yī)管理和服務相對比較徹底的解決模式，隨異地就醫(yī)結算的發(fā)展，委托代理、辦事處等模式將會慢慢淡出[1]。目前，各省自治區(qū)直轄市都在積極探索適合本地的跨省異地就醫(yī)結算途徑，海南省跨省異地就醫(yī)結算走在全國前列。海南省于2009年在全國最早啟動這項工作，通過“組建一個工作班子、出臺一套規(guī)章制度、建設一個系統(tǒng)平臺”，探索出“地區(qū)間聯(lián)網(wǎng)結算”模式。為方便跨省異地就醫(yī)結算，解決各方信息不能共享的問題，海南省建立了統(tǒng)一的信息平臺，各經辦機構與定點醫(yī)院之間可以方便地進行信息交流和開展異地就醫(yī)結算。在這個平臺上，海南省同時采用三種異地就醫(yī)結算模式：一是就醫(yī)地結算模式，采用就醫(yī)地的《診療項目》《藥品目錄》《醫(yī)療服務設施》，按參保地醫(yī)保待遇標準，系統(tǒng)自動審核、結算，參保人在定點醫(yī)院即時結算；二是參保地結算模式，就醫(yī)信息回傳至參保地，由參保地經辦機構進行審核和結算，定點醫(yī)療機構采用結算結果與參保人直接結算；三是點對點結算模式，由異地定點醫(yī)療機構與參保地經辦機構簽訂服務協(xié)議，通過異地就醫(yī)結算系統(tǒng)平臺實行直接結算。截至2015年底，海南已與全國17個省份及新疆生產建設兵團的104個統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算，累計已有4.27萬人次享受到便利。2016年海南再與湖北等8個省、自治區(qū)簽訂協(xié)議后，合作范圍將擴大到全國25個省份（含新疆生產建設兵團），為全國之最，目前還有其他省份與海南洽談中。但并不是所有省市都做到這么好，例如山西省目前只與海南、天津兩地簽訂了相關合作協(xié)議，這也是更多省市的現(xiàn)狀。
二、我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算存在的問題
1.我國長期存在的區(qū)域間、部門間的利益分割難以協(xié)調，致使推行異地就醫(yī)即時結算的阻力較大。我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低、各統(tǒng)籌地政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標準不一致等，已經成為阻礙醫(yī)療保險異地聯(lián)動的最大障礙。從我國異地就醫(yī)結算的進程來看，沿海及經濟發(fā)達的省市比內陸省市進展更快更順利，究其原因是我國醫(yī)療保險制度劃分統(tǒng)籌區(qū)，實行屬地化管理，很容易形成地方利益保護。各地在強化統(tǒng)籌地區(qū)權責的同時，也帶來了“藥品目錄、診療目錄、服務設施”三大目錄不一致的問題。這些省市經濟發(fā)達，醫(yī)保待遇較高，在與經濟欠發(fā)達的地區(qū)進行跨省醫(yī)保就醫(yī)結算中若按就醫(yī)地的標準報銷費用會減少，若按本省的標準其他省市又無法承受，這就導致各省間相關工作無法良好進行。省內就醫(yī)只不過是把錢換了方式放在省內，而跨省就醫(yī)則是把錢交給了別人。從政府的角度來說，不僅信息系統(tǒng)的建設需要投入不小的財力，而且還會導致醫(yī)療資金外流，這使得很多地方都沒有動力去推進這一政策。在各地醫(yī)�；皙毩⑦\行的現(xiàn)狀下，不同省市基金的差距很大，而人們就醫(yī)又偏向于向醫(yī)療水平高的發(fā)達地區(qū)流動，若實現(xiàn)跨省基本醫(yī)療保險就醫(yī)即時結算，會對省醫(yī)�；鹦纬蓻_擊。
2.資金墊付壓力大，監(jiān)管難。各種跨省異地就醫(yī)結算模式都是在參保人異地就醫(yī)后由異地醫(yī)療機構或異地醫(yī)保機構向參保人先行墊付補償費用，之后再定期與參保地醫(yī)保機構結算。由于各地區(qū)都是按照“以支定收、量入為出、收支平衡、略有結余”的基本原則籌集醫(yī)�；�，為保證本地區(qū)醫(yī)保基金平衡會限制異地就醫(yī)，造成參保人異地就醫(yī)困難。另外，參保地社保機構與異地就醫(yī)患者、異地醫(yī)院缺乏有效的溝通機制，異地就醫(yī)監(jiān)管成本高、取證難、違規(guī)處理難落實等原因也不能對其進行有效的監(jiān)督，很難保障廣大的異地就醫(yī)人員的合法權益，同時容易滋生異地就醫(yī)患者持假票據(jù)報銷的現(xiàn)象，而社保機構為了核查異常票據(jù)報銷情況會浪費大量人力物力財力，給參保人及社保機構都帶來很大不便。
3.信息系統(tǒng)建設滯后。各地衛(wèi)生信息技術發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險信息化水平差異大，同一地區(qū)不同主體建立信息系統(tǒng)的標準也不盡相同，這對地區(qū)之間、醫(yī)保機構之間以及醫(yī)保機構與醫(yī)療機構之間信息系統(tǒng)對接造成阻礙，異地就醫(yī)信息不能及時傳遞，審核無法在線實施，造成異地就醫(yī)結算無法正常開展。
三、解決我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算問題的對策
1.需建立“中樞神經系統(tǒng)”。建立中央跨省異地就醫(yī)結算平臺，由國家級異地就醫(yī)結算中心負責省際資金結算和信息交換，可及時避免省際間資金交叉往來，提高運行效率。各省應積極配合中央層面的異地就醫(yī)管理工作。在中央級政府設立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調機構后，省內也應盡快設立相應機構，使得中央層面與省級做好分工，促進協(xié)調系統(tǒng)的'完整性。另外，在國家級層面建立異地就醫(yī)協(xié)調組與專家組后，各省應聽取其提出的政策建議，并做好相應的安排，配合好問題的解決與促進。
2.各省應積極對開展跨省異地就醫(yī)即時結算工作的先進省份做好調研，建立浮動異地醫(yī)保轉化制度。我國各地經濟發(fā)展水平差距很大，如果按相同的比例結算，醫(yī)療技術先進的省份出的資金多，轉入的患者也多，醫(yī)療費用支出相對多；而醫(yī)療技術落后的省份則相反。不能忽略各省的經濟發(fā)展水平，否則只會拖慢拖跨省異地就醫(yī)即時結算的進程。只有健全浮動異地就醫(yī)轉化制度，完善異地轉診制度，才能把跨省異地就醫(yī)即時結算推動起來。
3.各省各部門應做好聯(lián)動機制。衛(wèi)生部門應加強對參保人的醫(yī)學知識普及宣傳教育工作，從思想上引導群眾的合理就醫(yī)。人社部門應積極完善醫(yī)保政策，從法律的角度上為患者異地就醫(yī)做好基礎工作。而財政部門也應出臺相應的結算政策，做好財務票據(jù)的監(jiān)督和管理工作。省內醫(yī)療機構更應嚴格執(zhí)行各政策和規(guī)定，為山西省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結算工作做出積極努力。
4.進一步提升信息化管理能力。在建立和完善醫(yī)�；鸸芾硐到y(tǒng)的基礎上，加大資金投入，利用先進的網(wǎng)絡技術手段，推動跨省異地就醫(yī)即時結算項目。進一步完善醫(yī)保異地就醫(yī)身份核查制度，通過網(wǎng)絡技術平臺做好數(shù)據(jù)的傳輸及信息的交換。設立醫(yī)療機構查詢系統(tǒng)，在給予醫(yī)保經辦機構查詢基本信息的權限的基礎上，給參保人員提供就醫(yī)情況核實的便利。
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