醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)研究管理論文范文
[摘要]當(dāng)前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展速度很快，但是卻遭遇了道德風(fēng)險(xiǎn)的瓶頸，保險(xiǎn)人難以控制醫(yī)療費(fèi)用的高速上漲，國外尤其是美國所實(shí)行的管理式醫(yī)療較好地緩解了這個(gè)問題，美國管理式醫(yī)療保險(xiǎn)對于我國有很強(qiáng)的借鑒意義。在條件合適的情況下，我國應(yīng)逐步修改相關(guān)法律條文，消除管理式醫(yī)療的制度性障礙；政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策優(yōu)惠；加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件；建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)；通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費(fèi)用；通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核來控制費(fèi)用。
[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)，管理式醫(yī)療，道德風(fēng)險(xiǎn)
一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過300個(gè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國健康保險(xiǎn)市場的主要特征有：
(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長同步
在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。
(二)盡管我國健康險(xiǎn)起步晚，但發(fā)展迅速，利潤空間較大
2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險(xiǎn)還是有很大的利潤空間，各大保險(xiǎn)公司近年來爭先恐后地發(fā)展健康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。
(三)由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險(xiǎn)在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢
以2006年1-5月的健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入來看，最高的三個(gè)地區(qū)分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個(gè)地區(qū)分別為西藏0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。
(四)我國商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍較窄，在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)沒有相應(yīng)的地位，各項(xiàng)指標(biāo)同發(fā)達(dá)國家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度很快，但和其他險(xiǎn)種相比所占比例仍然很低，其保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國家這一比例一般都在20%以上。從保險(xiǎn)深度來看，2005年我國國民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)要比我國高出許多。從保險(xiǎn)密度上來看，2005年我國健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國家，這一比例一般為60%。我國的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)也只占個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國是50%。
二、我國健康保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制問題
健康保險(xiǎn)中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風(fēng)險(xiǎn)的問題，健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。
對于投保人來講，由于是第三方付費(fèi)，對投保人沒有任何節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，缺乏動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療市場信息的非對稱性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。在這種情況下保險(xiǎn)公司幾乎不可能對費(fèi)用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。
長期以來我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)增大。
三、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路——管理式醫(yī)療
管理式醫(yī)療是以市場為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標(biāo)是通過促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費(fèi)用。
管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，極大地改變了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。在傳統(tǒng)的.情況下，作為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)公司處于付費(fèi)的位置，對病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。
(一)美國的經(jīng)驗(yàn)
美國從上世紀(jì)70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美國頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計(jì)劃從HMO報(bào)銷費(fèi)用。根據(jù)保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：
1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向HMO繳納保費(fèi)，HMO與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時(shí)，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。
2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費(fèi)，生病時(shí)從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。
3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。
HMO對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：
1.醫(yī)生工資制：保險(xiǎn)公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。
2.按人頭付費(fèi)制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計(jì)算，保險(xiǎn)公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險(xiǎn)人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費(fèi)用。
3.按病種付費(fèi)(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對某些�？漆t(yī)生。
優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場和價(jià)格競爭基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購買者之間合同關(guān)系的一個(gè)中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費(fèi)法對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用。
而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個(gè)參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個(gè)基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)果將更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。
專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃結(jié)合了HMO與PPO的特點(diǎn)，向計(jì)劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計(jì)劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際收費(fèi)，參加者也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)。
(二)關(guān)于我國實(shí)行管理式醫(yī)療的建議
管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是在美國這種商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度性障礙，如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作，《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險(xiǎn)兼業(yè)代理管理暫行辦法》決定了兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對當(dāng)前我國醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。
(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件，因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。
(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費(fèi)用，健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益。
(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u估，以避免浪費(fèi)和降低對病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
[參考文獻(xiàn)]
[1]丁純.健康險(xiǎn)：牛排還是雞肋[J].瞭望東方周刊，2004，(5).
[2]閻瑞昌.健康保險(xiǎn)欺詐的常見形式[J].上海保險(xiǎn)，2002，(10).
[3]孟丹，郝冬梅，尹曉娟.我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場現(xiàn)狀[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2004，(8).
[4]魏迎寧.走專業(yè)化道路努力推進(jìn)健康保險(xiǎn)跨越式發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究，2003，(12).
[5]李瓊，文珊.商業(yè)健康保險(xiǎn)破局之道[J].中國保險(xiǎn)，2004，(11).
[6]吳定富.牢固樹立全面協(xié)調(diào)可持續(xù)的發(fā)展現(xiàn)，抓住機(jī)遇，加快發(fā)展，做大做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)[J].保險(xiǎn)研究，2004，(3).
[7]李艷榮.美國健康維護(hù)組織(HMO)的制度優(yōu)勢及啟示[J].保險(xiǎn)研究，2005，(11).
[8]楊晴川.管理式醫(yī)療緩解“美國病”[N].市場報(bào)，2005—08—26.
[9]藍(lán)宇曦.引入管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的制度性障礙探討[J].保險(xiǎn)研究，2005，(4).
【醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)研究管理論文范文】相關(guān)文章：
商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理思考的論文03-27
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍11-25
淺談社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品戰(zhàn)略09-07
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的種類有哪些09-26
購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)好處多09-04
醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化手段研究論文03-29