醫(yī)院手術(shù)分級管理制度范本

第一章 總則

　　第一條 為加強醫(yī)院手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強各外科科室和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本規(guī)范制度。

　　第二條 本規(guī)范根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權(quán)責(zé)任法》，結(jié)合我院實際而制定。

　　第三條 本規(guī)范適用于全院各臨床手術(shù)科室。

 

第二章 臨床手術(shù)分級

　　第四條 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險水平，將手術(shù)分為四級：?

　　一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

　　二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù);

　　三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù);

　　四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。?

 

第三章 手術(shù)醫(yī)師分級

　　第五條 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

　　(一)住院醫(yī)師

　　1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。

　　2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。

　　(二)主治醫(yī)師

　　1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)者。

　　2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上者。

　　(三)副主任醫(yī)師

　　1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。

　　2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。

　　(四)主任醫(yī)師

 

第四章 手術(shù)醫(yī)師分級及準(zhǔn)入

　　第六條 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。

　　1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)。

　　2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。

　　3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。

　　4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

　　5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

　　第七條 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實際操作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項目，并實行動態(tài)管理。

　　1、資格準(zhǔn)入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：做為一助完成例數(shù)>15例;在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)>5例者;該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛;經(jīng)病區(qū)、科室兩級評議通過者。

　　2、資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術(shù)資格。

　　3、對取消資格者，當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)>5例;該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)評定獲得資格準(zhǔn)入。

 

第五章 手術(shù)審批權(quán)限

　　第八條 手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

　　(一)正常擇期手術(shù)

　　1、一般手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科室副主任審批。

　　2、四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫《重大、致殘手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科，由院領(lǐng)導(dǎo)批復(fù)后施行。

　　3、開展重大探索性、科研性、醫(yī)療機構(gòu)臨床準(zhǔn)入管理的手術(shù)項目，應(yīng)按規(guī)定報上級衛(wèi)生部門審批，重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。

　　(二) 特殊手術(shù)

　　凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

　　(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的;

　　(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;

　　(3)高風(fēng)險手術(shù);

　　(4)本單位新開展的`手術(shù);

　　(5)可能引起或涉及醫(yī)療糾紛的手術(shù);

　　(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;

　　(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

　　凡屬上述情況之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。 此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

 

第六章 手術(shù)過程管理規(guī)范

　　第九條 凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴格遵照各級醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。

　　第十條 手術(shù)前，負責(zé)醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書，患者填寫委托書者，可由被委托人簽署�；颊呶Ｖ丶毙枋中g(shù)，但無行為能力且家屬不在時，由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)教部(醫(yī)療科)或總值班，批準(zhǔn)后方可手術(shù)，但病歷中必須詳細記錄以便備查。

　　第十一條 凡住院施行的手術(shù),手術(shù)前負責(zé)醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論,并由上級醫(yī)師閱批后簽字。

　　第十二條 重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)采取慎重態(tài)度，填寫特殊手術(shù)申報單報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實行。此類手術(shù)必須進行術(shù)前討論，由科主任或主任(副)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士長及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負責(zé)醫(yī)師記入病歷，并報告醫(yī)務(wù)科，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。

　　第十三條 擇期手術(shù)需于手術(shù)前1天，由主治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，由手術(shù)室安排手術(shù)。

　　第十四條 急癥手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單，并由上級主刀醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動配合急診手術(shù),不準(zhǔn)無故刁難、推脫或拒絕。

　　第十五條 術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者，如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求，麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。

　　第十六條 各級醫(yī)師要嚴格按照制定的"各級醫(yī)師手術(shù)范圍"進行手術(shù)。

　　第十七條 進修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù),必須有本院醫(yī)師參加并負責(zé)進行指導(dǎo),手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題,均由本院醫(yī)師負責(zé)。

　　第十八條 參加手術(shù)人員要嚴格執(zhí)行手術(shù)室的各項規(guī)定,術(shù)前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術(shù)部位后,方可手術(shù)。對違反制度以及不按無菌技術(shù)進行操作的醫(yī)務(wù)人員,護士長有權(quán)停止手術(shù),并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個人責(zé)任。

　　第十九條 手術(shù)中,術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對患者應(yīng)高度負責(zé),不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題,在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保護性制度。臺上會診時,有關(guān)人員應(yīng)隨請隨到,如發(fā)生意外,臺上和臺下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施,由主刀醫(yī)師負責(zé)組織搶救,并酌情請示上級醫(yī)師或報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。

　　第二十條 嚴格執(zhí)行查對制度,防止差錯事故�？p合前,術(shù)者和助手應(yīng)仔細檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束,要對患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴格檢查。 第二十一條 患者手術(shù)后如病情允許,由手術(shù)室護工、負責(zé)醫(yī)師一同送回病房,全麻或重�；颊呒奥樽韼熁蚴中g(shù)醫(yī)師認為有必要的患者,麻醉師應(yīng)陪同送回病房。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開好術(shù)后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項。

　　第二十二條 手術(shù)前應(yīng)由麻醉科會診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委托書者,可由被委托人簽字。手術(shù)后,麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過及注意事項,當(dāng)面測血壓、脈搏、呼吸。

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