一、 基本信息

　　1、性別A、男 B、女

　　2、年級(jí)A、初一年級(jí)B、初二年級(jí)C、初三年級(jí)

　　二、情況調(diào)查

　　1、你的父母為什么不在你的身邊?(　)

　　A、都出去打工了 B、有一方去世 C、父母都去世 　D、父母離異

　　2、 你的父母不在你身邊時(shí)，你和誰(shuí)生活在一起? (　)

　　A、(外)祖父母 B、親戚 C、其他人 D、自己住

　　3、 你多久和父母聯(lián)系一次?(　)

　　A、一周一次 B、 一月一次 C、經(jīng)常，不定時(shí) D、很少

　　4、 你是否擔(dān)心父母在外打工會(huì)出事? ( )

　　A、很擔(dān)心 B、有點(diǎn)擔(dān)心 　　C、不擔(dān)心

　　5、 你對(duì)父母外出打工的態(tài)度是?(　)

　　A、支持 B、不支持 C、無(wú)所謂 D、不表態(tài)

　　6、 你覺得父母不在身邊對(duì)你最大的影響是什么?(　)

　　A、孤單沒人聊天 　B、生活沒人照顧　 C、學(xué)習(xí)沒人指導(dǎo)監(jiān)督 D、其他

　　7、 你遇到困難的時(shí)候，最先向誰(shuí)求助?(　)

　　A、給父母打電話 B、老師 C、親戚 D、自己解決

　　8、 你父母外出打工，多久回來一次?(　)

　　A、1個(gè)月 B、半年 C、一年 D、一年以上

　　9、 如果考試沒考好，大多情況下，你認(rèn)為是什么原因造成的? ( )

　　A、自己平時(shí)不夠努力 B、沒有老師或家長(zhǎng)指導(dǎo)C、客觀原因 　D、自己本來就不行

　　10、　你對(duì)學(xué)習(xí)的態(tài)度如何?(　)

　　A、聽老師話，十分刻苦 B、聽老師話，比較刻苦

　　C、一般，不愛聽老師話 D、不努力，不愛聽老師話

　　11、有沒有在課后復(fù)習(xí)知識(shí)?如果沒有，是什么原因呢?(　)

　　A、經(jīng)常復(fù)習(xí)B、很少?gòu)?fù)習(xí)，沒時(shí)間

　　C、偶爾復(fù)習(xí)，想不起來　D、很少?gòu)?fù)習(xí)，不喜歡

　　12、如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長(zhǎng)批評(píng),你會(huì)怎么做? ( )

　　A、承認(rèn)錯(cuò)誤,下次不再犯 B、有點(diǎn)氣憤,但只在心里想

　　C、無(wú)所謂,聽完就算 D、當(dāng)面頂撞,對(duì)著干

　　13、你平常如果生病了，會(huì)怎么辦?(　)

　　A、忽略 B、自己配藥C、看醫(yī)生，抓藥 D、打電話給父母

　　14、你平常會(huì)幫助家人做家務(wù)嗎?(　)

　　A、每天 B、經(jīng)常 C、很少 D、從不

　　15、平常的周末，放假時(shí)間都做些什么?(　)

　　A、做家務(wù) B、 做農(nóng)活 C、學(xué)習(xí)D、玩

　　16、在學(xué)校里的朋友多嗎?(　)

　　A、很多 B、不是很多 C、很少 D、沒有

　　17、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎?

　　A、從不關(guān)心 B、 很少關(guān)心 C、 偶爾關(guān)心 D、很關(guān)心

　　18、你最感謝的人是誰(shuí)?(　)

　　A、父母 　　　B、在家照顧自己的人 C、老師 　　 D、其他，是誰(shuí)?

　　19、你是否喜歡呆在角落，害怕陌生人?(　)

　　A 、喜歡，害怕 B、喜歡，不害怕

　　C、不喜歡，害怕 D、不喜歡，不害怕

　　20、 你是否覺得自己很棒、很優(yōu)秀?(　)

　　A、我很棒，我做的很好　 B、我做的很一般

　　C、 我做的比很多人差 　 D、我做什么都不成功

　　21、喜歡上學(xué)嗎?感謝老師嗎?(　)

　　A、喜歡，感謝　　B、不喜歡，但是感謝

　　C、喜歡，不感謝　D、不喜歡，不感謝

　　22、在你希望的，或者與自己希望相符的選項(xiàng)后打“√”

　　生活上我希望：

　　A、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷�！� (　)

　　B、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂�！� (　)

　　C、希望可以吃的更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)�！� (　)

　　D、希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)�！　　� (　)

　　E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。　 (　)

　　F、希望父母在外可以平安，健康�！　　　� (　)

　　G、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛�！　　　　� (　)

　　H、擺脫痛苦的世界。　　　　　　　　　　　 (　)

　　在學(xué)習(xí)上我希望：

　　A、希望得到更多的指點(diǎn)，輔導(dǎo)。 (　)

　　B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍。 (　)

　　C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)(　)

　　D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭(zhēng)光。 (　)

　　E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。 (　)

　　F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。 (　)

　　G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)(　)

　　H、不想讀書了，想自己去賺錢。 (　)

　　在心理上，我對(duì)一些事情的看法：

　　A、我覺得社會(huì)不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 (　)

　　B、如果政府努力幫助我們，生活會(huì)好起來的。 (　)

　　C、我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。 (　)

　　D、社會(huì)，別人都很關(guān)心我，我將來要回報(bào)他們。 (　)

　　E、社會(huì)，別人都不關(guān)心我，我也不會(huì)去關(guān)心他們。 (　)

　　F、我很有同情心，幫助，愛護(hù)，保護(hù)小動(dòng)物。 (　)

　　G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。 (　)

　　H、我經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈虑楹托∨笥汛蚣芑蛘甙l(fā)脾氣。 (　)