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案例分析：違規(guī)操作被燒傷 工傷險也賠
工傷保險有最高報銷標準嗎?是否有最低“起付線”呢?待遇高低跟參保時間長短有關(guān)系嗎?如果是自己操作不當(dāng)，受傷了能否享受工傷保險待遇?中暑算工傷嗎?單位沒給參保又該怎么辦……
人們常有這樣那樣的困惑，面對厚厚的工傷保險政策匯編往往又無所適從，不知道從哪兒入手。近日，本報精選部分工傷典型案例，邀請長沙市工傷保險管理服務(wù)局相關(guān)負責(zé)人進行了權(quán)威解讀。
案例1
繳費156元，傷殘8年獲待遇300余萬
案情回顧
1962年7月出生的陳某是長沙某科技股份有限公司職工。2006年5月22日8時，陳某在用氧氣切割設(shè)備切割未經(jīng)處理的廢異丙醇桶時發(fā)生爆炸，手臂、腦部、內(nèi)臟等多處嚴重受傷。公司向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，陳某被認定為工傷。2008年5月，經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，陳某為一級傷殘、全部護理依賴。
陳某所在單位2004年12月開始參加工傷保險，每月繳納工傷保險費356元，至事故發(fā)生時，為所有職工共繳費5744元。陳某在該單位參加工傷保險18個月，單位共為其繳納工傷保險費156.82元。
從2006年5月至今，工傷保險基金8年共支付陳某相關(guān)費用達300多萬元，醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費等還將繼續(xù)產(chǎn)生。
享受工傷保險待遇“上不封頂”
權(quán)威解讀
工傷保險制度是政府推行的具有強制性、福利性的社會保障制度，待遇“上不封頂”，多至幾百萬元，甚至上千萬元。
根據(jù)原《工傷保險條例》及相關(guān)文件規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，工傷保險基金應(yīng)支付以下待遇：(1)工傷醫(yī)療及康復(fù)費用;(2)輔助器具安裝、配置費;(3)一次性傷殘補助金。一級傷殘為24個月的本人工資(2011年修改后的新《工傷保險條例》已提高到27個月);(4)傷殘津貼，一級傷殘為本人工資的90%;(5)生活護理費，生活完全不能自理的，為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%;按月領(lǐng)取的傷殘津貼和生活護理費還將隨著社會生活水平的提高而提高。工傷人員將來死亡后，其直系親屬還可領(lǐng)取喪葬補助費，若其配偶達到55周歲沒有生活來源，還可每月領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金至終身。
陳某所在公司是由某科研單位幾個科研人員發(fā)起成立的，當(dāng)時只有40多人，現(xiàn)已發(fā)展到200余人。若非該單位參加了工傷保險，很可能被這個工傷事故擊垮。
案例2
杯子割破手，花費6元也可報銷
21歲的李某是長沙某酒店服務(wù)員。2009年1月18日下午3時，她在包廂內(nèi)做收尾工作擦拭杯子時，杯子破裂割破了她的左手虎口。到醫(yī)院進行了簡單治療處理，花了醫(yī)療費6.7元。2009年1月19日，李某所在酒店為其向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，認定為工傷，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)支付其工傷醫(yī)療費6.7元。這是長沙自啟動工傷保險以來享受待遇最低的一位工傷職工。
享受工傷保險待遇不設(shè)“起付線”
工傷保險在工傷醫(yī)療上，沒有“起付線”，即沒有最低限額的規(guī)定，符合工傷治療規(guī)定和藥品目錄的治療費用，工傷保險基金可全額支付。工傷保險沒有自付比例的規(guī)定，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可全部予以報銷。對于工傷職工來說，不論是大事故，還是小傷害，工傷保險都給了他們?nèi)娴谋Ｕ稀?/p>
案例3
參保9天受工傷，基金支付近2萬元
32歲的龍某2008年7月被招聘到長沙某制造企業(yè)從事機械操作工作。7月22日，龍某所在單位為其辦理了工傷保險。8月1日，龍某在該企業(yè)木質(zhì)防火門制作車間操作平刨機時，被平刨機刨傷左手食指和無名指，單位隨即送龍某去醫(yī)院接受治療。事故發(fā)生后，單位立即向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，龍某被認定為工傷。2009年1月29日，經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，龍某傷殘等級為十級。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)支付其工傷保險待遇19779.83元，其中醫(yī)療待遇8864.63元，一次性傷殘補助金10915.2元。
待遇高低與參保時間長短無關(guān)
工傷保險沒有個人賬戶，職工參保后受傷即可由工傷保險基金支付相應(yīng)工傷保險待遇。工傷職工享受工傷保險待遇金額的高低和參保時間的長短沒有關(guān)聯(lián)。龍某雖然參保才幾天就發(fā)生工傷事故，但符合條例規(guī)定的工傷保險待遇均可享受。若用人單位沒有及時為其參保，那么近2萬元工傷保險待遇就得由用人單位支付。
工傷風(fēng)險無時不在，無處不在，用人單位應(yīng)當(dāng)在和職工建立勞動關(guān)系之日起，盡快為職工參加工傷保險。
案例4
違規(guī)操作被燒傷，照樣認定為工傷
李某、伍某是長沙某公司的職工，2004年6月11日，兩人由于違反操作規(guī)程作業(yè)，被電弧嚴重?zé)齻�。用人單位立即送醫(yī)院救治。2004年6月21日，用人單位為其向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，兩位職工被認定為工傷。2005年4月，經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，李某傷殘一級、伍某傷殘二級。
用人單位于2003年9月、2004年4月分別為李某、伍某辦理工傷保險參保手續(xù)，至2004年6月，單位為兩人共繳納工傷保險費103元。2004年6月至2014年11月，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)已支付兩人工傷保險待遇160余萬元。由于兩人傷情特別嚴重，10年來，已進行數(shù)次手術(shù)，僅醫(yī)療費用就花費130多萬元。
“補償不究過失”，彰顯人文關(guān)懷
工傷保險實行“無過錯責(zé)任原則”，即勞動者負傷后，不管過失在誰，只要事故不是由于勞動者本人的故意行為所導(dǎo)致，工傷職工均可獲得補償，以保障其基本生活。無過失責(zé)任原則是工傷保險實行的一個特殊原則，體現(xiàn)了對工傷職工的傾斜和保護。本案中，李某、伍某雖然因違規(guī)操作致傷，但沒有證據(jù)證明李某、伍某存在主觀故意而導(dǎo)致事故發(fā)生，因此，應(yīng)認定為工傷。
案例5
公交司機開車猝死，“視同工亡”補助50多萬元
2011年7月25日早上8時許，長沙公交車司機彭某在行車時突然暈厥在駕駛座上，在被送往醫(yī)院的途中停止了呼吸。當(dāng)天下午，巴士公司將彭某死亡的有關(guān)情況電話報告了工傷保險行政部門。據(jù)調(diào)查，彭某當(dāng)年43歲，2008年3月應(yīng)聘到巴士公司工作，單位為其繳納工傷保險三年零五個月，共284.06元。彭某是整個家庭的頂梁柱，母親已70歲高齡，小孩年僅15歲，妻子早年下崗后，彭某就獨自承擔(dān)起整個家庭的重擔(dān)。猝死當(dāng)天，彭某是在工作時間和工作崗位上突發(fā)疾病，并在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡。工傷保險行政部門認定彭某為“視同因工死亡”。
職工因工死亡的，可以享受喪葬補助費、一次性工亡補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金待遇。2011年7月29日，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)將彭某的喪葬補助金和一次性工亡補助金共40余萬元送到彭某家屬的手中。此外，彭某的母親和孩子每月還可享受供養(yǎng)親屬撫恤金，母親可享受終身，孩子可享受至年滿十八歲。預(yù)計工傷保險待遇達50多萬元。
工作時間和崗位，突發(fā)病死算工傷
《工傷保險條例》第十五條規(guī)定，在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視同工傷。“突發(fā)疾病”是指上班期間突然發(fā)生的任何疾病，一般多為心臟病、腦溢血等突發(fā)性疾病。“48小時之內(nèi)”的起算時間，應(yīng)從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間開始計算。
炎炎夏日，公交車司機、環(huán)衛(wèi)工人、建筑工人等長期在高溫下工作，勞動強度高，危險系數(shù)大，希望用人單位維護職工合法權(quán)益，及時為他們參加工傷保險，并定期組織職工進行職業(yè)健康體檢。在這起死亡事故中，巴士公司為職工都參加了工傷保險，是不幸中的萬幸。如果用人單位沒有為彭某參加工傷保險，那么高達50萬元的工亡待遇將由單位自行支付。
案例6
上班中暑住了院，認定工傷享待遇
李某是長沙某路橋公司員工，在橋梁建設(shè)工地從事塔吊操作工作。2011年夏季，氣候持續(xù)高溫，8月9日下午，李某工作時突感身體不適，隨后出現(xiàn)中度昏迷，經(jīng)診斷為重度中暑。經(jīng)住院治療，李某中暑癥狀好轉(zhuǎn)，休養(yǎng)10天后身體基本康復(fù)。用人單位在給李某治療的同時，及時向有診斷資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)提出了職業(yè)病診斷申請，取得職業(yè)病診斷書后，向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，后被認定為工傷，李某得以享受相應(yīng)的工傷保險待遇。
上班中暑算工傷，屬于職業(yè)病范疇
高溫條件下工作中暑屬職業(yè)性中暑，屬于職業(yè)病范疇，應(yīng)算工傷。一線職工在高溫環(huán)境下工作，一旦中暑，職工或現(xiàn)場人員應(yīng)立即向用人單位報告并及時送醫(yī)院救治，同時及時向有診斷資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)提出職業(yè)病診斷申請，取得職業(yè)病診斷書，然后由用人單位在規(guī)定時間內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險行政部門提出工傷認定申請。
認定為工傷后，中暑職工即可按照相關(guān)法規(guī)享受工傷待遇。已參加工傷保險的職工，相關(guān)工傷保險待遇由工傷保險基金支付。如果用人單位沒有參加工傷保險，工傷保險待遇由用人單位承擔(dān)。職工因中暑等工傷進行治療期間，視同提供了正常勞動，用人單位必須支付工資及相應(yīng)補貼。
案例7
不及時申請工傷認定，費用單位付
黃某在長沙某救助站從事內(nèi)勤工作。2009年11月12日，在救助站值班時聽到狗叫聲，黃某出門查看時被一輛三輪摩托車撞傷，診斷為開放性顱腦外傷、胸外傷。事故發(fā)生后，黃某所在單位未及時向工傷保險行政部門提出工傷認定申請。2010年8月19日，事發(fā)9個多月后，黃某本人向工傷保險行政部門提出工傷認定申請。
2010年10月18日，工傷保險行政部門認定黃某為工傷，為黃某支付了部分工傷保險待遇。因黃某所在單位未及時提交工傷認定申請，期間所發(fā)生的工傷醫(yī)療費用45127元由用人單位承擔(dān)。
個人申請工傷認定，別錯過1年時效
根據(jù)《工傷保險條例》第17條，職工發(fā)生事故傷害或按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)自事故傷害發(fā)生之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。用人單位未在規(guī)定時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生的工傷費用自行承擔(dān)。用人單位如不按規(guī)定向社會保險行政部門提交工傷認定申請的，工傷職工或其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。
案例8
14個月康復(fù)訓(xùn)練，傷者重拾生活信心
鄧某是長沙某汽車服務(wù)公司員工，2008年7月14日，在駕車送客戶途中發(fā)生車輛追尾，嚴重受傷。經(jīng)搶救，鄧某傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)到工傷保險協(xié)議醫(yī)院治療，后被認定為工傷，傷殘等級一級、全部護理依賴。鄧某所在單位于2008年6月19日開始為其參加工傷保險，他受傷時，參加工傷保險僅1個月。
2008年7月至2011年10月，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)支付該職工工傷保險待遇55萬多元，其中康復(fù)費21萬多元。由于鄧某傷情特別嚴重，雖經(jīng)全力救治但依然造成C4椎體滑脫伴高位截癱。年輕的傷者整日痛苦地躺在床上，面對年輕的妻子和只有2歲的年幼孩子，一度非常絕望甚至失去了生活下去的勇氣。根據(jù)鄧某的傷情、治療情況以及治療醫(yī)生康復(fù)專家的建議，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)送他到專業(yè)康復(fù)機構(gòu)進行工傷康復(fù)。經(jīng)過14個月的醫(yī)療康復(fù)和心理康復(fù)，鄧某現(xiàn)在已經(jīng)能借助輪椅等輔助器具進行一定的活動，不用整日躺在床上，他又變得開朗自信了。
康復(fù)助力回歸社會，為工傷保險最終目標
從單純經(jīng)濟補償向與工傷預(yù)防、醫(yī)療康復(fù)及職業(yè)康復(fù)相結(jié)合的轉(zhuǎn)變，是現(xiàn)代工傷保險的顯著標志之一。工傷康復(fù)是在工傷社會保險體系下，利用現(xiàn)代康復(fù)的手段和技術(shù)，為工傷職工提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會康復(fù)等服務(wù)，最大限度地恢復(fù)他們的生活自理能力、職業(yè)勞動能力，從而促進工傷職工全面回歸社會、重返工作崗位。因此，工傷康復(fù)是降低工作意外和職業(yè)傷害造成損失的有效途徑，是工傷保險的最高目標和最終目標。
案例9
建筑工地農(nóng)民工出事故，獲工亡補貼40萬元
楊某是長沙某建筑工地農(nóng)民工。2011年6月19日，他受項目部委托騎電動車到工地對面五金店采購小型工具，被一輛小客車撞倒在地，在醫(yī)院救治的第二天，因呼吸功能衰竭死亡。后經(jīng)交警部門鑒定，肇事司機和楊某應(yīng)對此事故負同等責(zé)任。楊某所在建筑施工企業(yè)于2010年12月以建筑項目為單位，統(tǒng)一為務(wù)工人員參加了工傷保險。經(jīng)核查，楊某確系該建筑項目招用務(wù)工人員，且是因工作原因外出被撞身亡，認定為因工死亡。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)共支付一次性工亡待遇397420元，其中：喪葬補助費15240元、一次性工亡補助金382180元。
建筑項目統(tǒng)一參保，務(wù)工者不記名享待遇
建筑業(yè)作為國民經(jīng)濟的重要支柱產(chǎn)業(yè)，集中了全國近三成農(nóng)民工。國家安監(jiān)總局的統(tǒng)計表明，建筑業(yè)事故發(fā)生率和死亡人數(shù)僅次于煤礦，排在各行業(yè)第二位。
2010年8月，長沙出臺《關(guān)于進一步做好建筑施工企業(yè)務(wù)工人員參加工傷保險工作的通知》，建立了建筑行業(yè)以工傷保險為主、商業(yè)保險為補充的綜合保險體系。
根據(jù)規(guī)定，建筑施工企業(yè)參加工傷保險可以建設(shè)項目為單位統(tǒng)一辦理，務(wù)工人員不記名，工傷保險費標準統(tǒng)一按照工程造價的人工費乘以建筑行業(yè)工傷保險基準費率0.9%計算。工程造價中人工費數(shù)額不明確的，按工程總造價乘以15%作為人工費計算應(yīng)繳的工傷保險費。按建設(shè)項目參加工傷保險后，務(wù)工人員在工地上發(fā)生了工傷事故的，均可享受工傷保險待遇。
如果用人單位不參加工傷保險，也不影響職工的工傷認定。職工可在1年時效內(nèi)申請工傷認定，傷情穩(wěn)定后進行勞動能力鑒定。認定為工傷后，可按照《工傷保險條例》的待遇標準，要求單位支付相關(guān)待遇。單位拒絕支付的，可向勞動仲裁部門申請仲裁。
案例10
合同寫著不負責(zé)，工傷照樣賠5萬元
2009年7月，楊某應(yīng)聘到長沙某建筑公司操作機械手，公司提供的招工表上注明了“如發(fā)生工傷事故公司概不負責(zé)”的條款，當(dāng)時楊某也沒在意，與公司簽訂了兩年的勞動合同。當(dāng)年10月15日，楊某在工地施工時不慎從機械上掉下摔傷，傷殘鑒定為八級。出院后，楊某要求公司按工傷賠償其相應(yīng)的工傷保險待遇，但公司只同意支付醫(yī)療費，理由是雙方已約定“發(fā)生工傷事故公司概不負責(zé)”。楊某向當(dāng)?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會申請仲裁。經(jīng)仲裁，楊某與該建筑公司已形成勞動關(guān)系，約定的“發(fā)生工傷事故公司概不負責(zé)”條款無效。仲裁委員會裁決該建筑公司支付楊某相關(guān)工傷保險待遇費用4.8萬元。
簽約條款不合法，認定無效護職工
《工傷保險條例》明確規(guī)定，企業(yè)職工(雇工)均有享受工傷保險待遇的權(quán)利，勞動合同中若有“如發(fā)生工傷事故公司概不負責(zé)”的條款，屬違法行為，合同條款無效。
案例11
“小工傷”5個工作日辦結(jié)
2013年9月22日，芙蓉區(qū)某公司辦事處員工曹某高高興興地在長沙市工傷保險管理服務(wù)局領(lǐng)取了工傷醫(yī)療費支票1099.98元，一周前她因打掃衛(wèi)生時不慎劃傷左手，在附近社區(qū)醫(yī)院做了手術(shù)及治療。單位隨即給她申報了工傷并提交了資料，想不到僅僅5天，她的全部醫(yī)療費就得到了報銷。2013年9月1日，長沙市在全省率先實行“小工傷”一站式服務(wù)模式，曹某是新規(guī)實施后的第一位服務(wù)對象。
2000元“小工傷”，實現(xiàn)“一站式”辦理
“小工傷”是指因工傷治療終結(jié)后醫(yī)療費用較少(2000元以內(nèi))且無傷殘等級的工傷事故。以前，一般工傷事故賠償往往要經(jīng)過工傷事故報案、工傷認定、勞動能力鑒定、工傷待遇申報四個環(huán)節(jié)，耗費時間長，錢不多的話有人就選擇放棄。近年來，隨著長沙經(jīng)濟走上快車道，工傷事故也漸呈高發(fā)趨勢，有近4成的工傷事故屬“小工傷”。
針對“小工傷”事故特點，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)專門開通綠色通道，搭建快速處理申報、受理、核報的“一站式”服務(wù)平臺。單位提供相應(yīng)的“小工傷”申報資料，經(jīng)辦人員核查資料后會當(dāng)場確認是否符合“小工傷”，對在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的 “小工傷”實行即來即辦，在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的5個工作日內(nèi)辦理結(jié)算。
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