天津市醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)工作要點(diǎn)
一、深入推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革
�。ㄒ唬┥钊雽�(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理制度，做好20xx年度基金清算和20xx年度基金分配工作。研究建立以參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)程度和滿意程度為核心的考核體系，強(qiáng)化工作量、滿意度、個(gè)人負(fù)擔(dān)率的考核。
（二）研究建立醫(yī)療保險(xiǎn)總額管理指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)，定期向定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)通報(bào)運(yùn)行情況，引導(dǎo)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化成本意識(shí)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。
�。ㄈ┤嫱茝V實(shí)施糖尿病門診特定疾病按人頭付費(fèi)制度，凡是具備條件的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)單位自愿申請(qǐng)，穩(wěn)步擴(kuò)大糖尿病門特按人頭付費(fèi)實(shí)施范圍。
�。ㄋ模┓e極推進(jìn)其他門診特定疾病、門診慢性病按人頭付費(fèi)，研究制定辦法，成熟一個(gè)推廣一個(gè)。
�。ㄎ澹┭芯恐贫ㄗ≡喊床》N付辦法，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善病種臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用探索實(shí)行按病種付費(fèi)。
二、積極推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作
�。┤χС止⑨t(yī)院改革，貫徹落實(shí)好支持濱海新區(qū)、靜海、寧河、薊縣公立醫(yī)院改革的醫(yī)療保險(xiǎn)配套政策，按照公立醫(yī)院改革部署向全市推廣。
（七）全力支持醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，貫徹落實(shí)好醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)支持政策。
�。ò耍┭芯恐贫ㄡt(yī)療保險(xiǎn)支持“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作配套政策，研究探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
（九）研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)辦法和醫(yī)療保險(xiǎn)支持分級(jí)診療辦法。
（十）按照全市統(tǒng)一部署推動(dòng)村衛(wèi)生室醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點(diǎn)工作。
三、提高醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)覆蓋面
�。ㄊ唬⿲�(shí)行全民參保登記制度，優(yōu)化繳費(fèi)方式，推行互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP、自助服務(wù)終端等多種繳費(fèi)方式，推進(jìn)個(gè)人繳費(fèi)業(yè)務(wù)向街鎮(zhèn)勞服中心延伸，重點(diǎn)研究新生兒網(wǎng)上參保等繳費(fèi)方式。年末，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)要達(dá)到1055萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在95%以上。生育保險(xiǎn)參保人數(shù)要達(dá)到797萬(wàn)人。
四、調(diào)整居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
�。ㄊ┨岣�20xx年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，政府補(bǔ)助人均提高60元，達(dá)到730元；個(gè)人繳費(fèi)同步提高30元，學(xué)生兒童為100元，成年居民分別為120元、350元和650元。同時(shí)，研究確定2017年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，提前做好2017年度城鄉(xiāng)居民特別是學(xué)生兒童參保工作。
五、穩(wěn)步提高參保人員待遇
（十三）研究調(diào)整門診報(bào)銷政策和激勵(lì)政策，完善個(gè)人賬戶使用政策，適度拓寬個(gè)人賬戶使用范圍。
�。ㄊ模┨岣叩捅艉偷褪杖爰彝ゾ戎藛T居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，從850元提高到1080元，并按規(guī)定提高住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。
�。ㄊ澹┨岣卟糠忠翌愃幤穲�(bào)銷比例，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)中29個(gè)乙類藥品的個(gè)人增付比例由15%下調(diào)至10%；27個(gè)乙類藥品由10%下調(diào)到5%。
（十六）推動(dòng)低價(jià)藥品價(jià)格改革工作，將1300個(gè)低價(jià)藥納入社區(qū)報(bào)銷。
�。ㄊ撸⿺U(kuò)大居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診就醫(yī)報(bào)銷范圍，參保人員到實(shí)行公立醫(yī)院改革的二級(jí)醫(yī)院門（急）診就醫(yī)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷。
六、實(shí)行精準(zhǔn)保障政策
（十八）按照醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧的要求，繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，并著手研究建立重特大疾病、罕見(jiàn)病精準(zhǔn)保障機(jī)制，有效緩解個(gè)人負(fù)擔(dān)重問(wèn)題。
�。ㄊ牛⿲�(shí)行肺結(jié)核門診精準(zhǔn)保障，參保患者因肺結(jié)核門診就醫(yī)，不設(shè)門診起付線，報(bào)銷比例分別按照職工和居民門特標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，普通肺結(jié)核患者最高支付限額為1萬(wàn)元，耐藥肺結(jié)核患者最高支付限額為1.8萬(wàn)元。
七、貫徹落實(shí)好一批惠民便民新政策
�。ǘ┰试S困難企業(yè)階段性調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)模式。經(jīng)職工大會(huì)或職工代表大會(huì)同意，困難企業(yè)可以將醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)模式由統(tǒng)賬結(jié)合改為大病統(tǒng)籌，繳費(fèi)費(fèi)率由11%調(diào)整為8%。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)好轉(zhuǎn)后可再改為統(tǒng)賬結(jié)合模式。
（二十一）實(shí)現(xiàn)大港油田、電力公司等行業(yè)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)納入全市統(tǒng)籌管理。
�。ǘ┤∠萌藛挝挥纱蟛〗y(tǒng)籌轉(zhuǎn)統(tǒng)賬結(jié)合參保的行政審批，用人單位可按程序直接辦理變更手續(xù)。
（二十三）取消退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與單位繳費(fèi)脫鉤的`審批，退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與單位繳費(fèi)自然脫鉤。
�。ǘ模┓艑拏�(gè)人繳費(fèi)政策，中斷繳費(fèi)期限由3個(gè)月放寬到6個(gè)月，按規(guī)定補(bǔ)繳費(fèi)后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)支付。
�。ǘ澹┯萌藛挝患奥毠ぱa(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施以后的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施以前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)按規(guī)定收取利息。
八、完善生育保險(xiǎn)政策
�。ǘ┬抻喩ｋU(xiǎn)規(guī)定，支持全面二孩政策。積極研究生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。
（二十七）落實(shí)簡(jiǎn)化女職工生育津貼申領(lǐng)發(fā)放的新政策，對(duì)企業(yè)和其他組織女職工依法享有的生育津貼，發(fā)放方式由一次性劃撥至單位賬戶改為按月發(fā)放至本人社會(huì)保障卡賬戶，申報(bào)時(shí)間由產(chǎn)假期滿后申報(bào)改為生育或終止妊娠次月起申報(bào)，申報(bào)方式由用人單位到所在區(qū)縣社險(xiǎn)分中心現(xiàn)場(chǎng)申報(bào)改為網(wǎng)上直接申報(bào)。
九、加強(qiáng)“兩定三目”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)
�。ǘ耍┤∠t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)行政資格審查，實(shí)行經(jīng)辦協(xié)議管理，強(qiáng)化事中事后監(jiān)督和協(xié)議管理。
�。ǘ牛╅_(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定”網(wǎng)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)“兩定”信息的公開(kāi)化、常態(tài)化管理。
（三十）研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，以適應(yīng)藥品價(jià)格改革要求，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。
�。ㄈ唬└鶕�(jù)藥品招標(biāo)情況，調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄用藥范圍。
�。ㄈ┲珠_(kāi)發(fā)藥品統(tǒng)計(jì)分析功能，探索藥品編碼系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督、藥品使用狀況評(píng)估方面的應(yīng)用。完成診療項(xiàng)目編碼系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用。
�。ㄈ┭芯恐贫ㄡt(yī)用耗材的準(zhǔn)入目錄，并進(jìn)行編碼系統(tǒng)開(kāi)發(fā)。制定院內(nèi)制劑、中藥飲片管理目錄。
十、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理
（三十四）進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，研究推動(dòng)藥品電子監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，建立起藥品全流程監(jiān)控系統(tǒng)。
�。ㄈ澹├^續(xù)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)檢查，有針對(duì)性查處惡劣違規(guī)騙保行為，并啟用現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法移動(dòng)終端，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管的有機(jī)結(jié)合。充分發(fā)揮區(qū)縣職能作用，鼓勵(lì)有條件的區(qū)縣開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督工作。
（三十六）按照信息公開(kāi)的要求，實(shí)行就醫(yī)診療信息公示制度，建立用人單位、參保人員、醫(yī)院（藥店）、醫(yī)師（藥師）誠(chéng)信公示平臺(tái)，做好社保信息披露、參保信息查詢、醫(yī)療費(fèi)用信息、違規(guī)騙保行為媒體公示工作。
�。ㄈ撸┭芯拷⑨t(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信制度，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)方實(shí)行誠(chéng)信管理。
十一、推進(jìn)京津冀協(xié)同發(fā)展
（三十八）按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署，深化醫(yī)療保險(xiǎn)管理合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)，方便參保人員異地就醫(yī)。健全異地就醫(yī)協(xié)查機(jī)制，相互提供信息核對(duì)及協(xié)查服務(wù)，協(xié)同做好雙方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作。
十二、做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作
�。ㄈ牛┓e極推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作，加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)，重點(diǎn)解決長(zhǎng)期異地居住人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算問(wèn)題。完善轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法。
�。ㄋ氖┭芯拷㈤T特鑒定中心和復(fù)查中心，確保門特病患者信息準(zhǔn)確。穩(wěn)步推行門特病患者定點(diǎn)就醫(yī)和分級(jí)診療機(jī)制，由患者自愿確定定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并配合按人頭付費(fèi)改革，進(jìn)行分級(jí)診療。
（四十一）研究制定生物治療醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理辦法。
（四十二）推行醫(yī)療保險(xiǎn)墊付醫(yī)療費(fèi)用后延刷卡報(bào)銷，解決墊付報(bào)銷環(huán)節(jié)多、周期長(zhǎng)問(wèn)題。
十三、優(yōu)化補(bǔ)充保險(xiǎn)管理
�。ㄋ氖┭芯恐贫ɑ踞t(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)考核辦法，對(duì)經(jīng)辦工作進(jìn)行整合規(guī)范，強(qiáng)化考核監(jiān)管。研究推行意外傷害附加保險(xiǎn)招標(biāo)運(yùn)營(yíng)。
�。ㄋ氖模┳龊�20xx年度居民大病保險(xiǎn)和意外傷害附加險(xiǎn)資金的清算工作。
�。ㄋ氖澹├^續(xù)做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助的工作，完善與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)制度的銜接和“一站式”服務(wù)。配合民政部門做好對(duì)特殊困難人員每半年一次的醫(yī)療救助工作。
十四、加大宣傳培訓(xùn)和科研力度
�。ㄋ氖┻\(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)媒體平臺(tái)，對(duì)新政策、新措施和重點(diǎn)工作開(kāi)展深入、系統(tǒng)地宣傳。組織開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員能力建設(shè)培訓(xùn)。
�。ㄋ氖撸├^續(xù)做好有關(guān)門診、住院病種的按人頭、按病種付費(fèi)等醫(yī)療保險(xiǎn)課題研究。積極開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)政策評(píng)估，評(píng)價(jià)醫(yī)保制度運(yùn)行績(jī)效。
十五、做好建議提案答復(fù)，保證辦理質(zhì)量
（四十八）按時(shí)保質(zhì)完成“兩會(huì)”代表委員的建議和提案答復(fù)工作，會(huì)辦件保證電話溝通，主辦件和單獨(dú)辦理件保證電話和見(jiàn)面溝通，確保滿意率100%。適時(shí)召開(kāi)部分代表委員參加的醫(yī)療保險(xiǎn)建議提案辦理專題會(huì)議。
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