調(diào)整市區(qū)生育保險(xiǎn)待遇和結(jié)算辦法
一、生育保險(xiǎn)待遇
女職工符合計(jì)劃生育規(guī)定生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，有關(guān)生育保險(xiǎn)待遇調(diào)整為：
1、女職工生育(含因生育發(fā)生的流產(chǎn))，產(chǎn)假期間本人工資由所在單位照發(fā)，生育保險(xiǎn)基金以生育津貼形式對(duì)單位予以補(bǔ)償。生育津貼以本人生育或流產(chǎn)前12個(gè)月社會(huì)保險(xiǎn)月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，依據(jù)生育或流產(chǎn)按規(guī)定享受產(chǎn)假的時(shí)間確定。生育津貼為：順產(chǎn)三個(gè)月，剖宮產(chǎn)三個(gè)半月;多胞胎，每多一個(gè)在順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)基礎(chǔ)上增加半個(gè)月;屬晚育人員在上述基礎(chǔ)上再增加一個(gè)月;懷孕七個(gè)月以上流產(chǎn)的三個(gè)月，懷孕三個(gè)月以上不滿七個(gè)月流產(chǎn)的一個(gè)半月，懷孕不滿三個(gè)月流產(chǎn)的一個(gè)月。
無錫市關(guān)于《實(shí)施<江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定>的意見》(錫政發(fā)278號(hào))第三條所稱“難產(chǎn)”指剖宮產(chǎn)。所稱“晚育人員”指可享受晚育假的對(duì)象。
2、女職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育(含因生育發(fā)生的流產(chǎn))，發(fā)生的符合生育臨床路徑的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金結(jié)付，職工個(gè)人不負(fù)擔(dān)費(fèi)用(超出生育臨床路徑范圍的醫(yī)療費(fèi)除外)。
3、女職工妊娠期間在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的必需的檢查費(fèi)，符合規(guī)定的檢查項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，由生育保險(xiǎn)基金按限額結(jié)算，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算，超過檢查項(xiàng)目范圍和限額標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，檢查項(xiàng)目總限額標(biāo)準(zhǔn)暫定為1100元。
4、女職工生育(含因生育發(fā)生的流產(chǎn))，符合國家規(guī)定享受90天以及90天以上產(chǎn)假的女職工，發(fā)給一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為按市區(qū)上一年職工平均工資的2%計(jì)發(fā)。職工平均工資每年7月1日起按統(tǒng)計(jì)部門公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
5、因?qū)嵭杏?jì)劃生育而實(shí)施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的，由生育保險(xiǎn)基金按實(shí)支付，但不得超過最高支付限額。最高支付限額為：宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)，節(jié)育器放置為140元，取出，普通為120元，嵌頓為350元;流產(chǎn)(早期)手術(shù)，人流術(shù)為300元，藥流術(shù)為360元;引產(chǎn)手術(shù)為1500元;絕育手術(shù)，輸卵管結(jié)扎術(shù)為500元，輸精管阻斷術(shù)為300元;復(fù)通手術(shù)，女職工復(fù)通為1600元，男職工復(fù)通為1200元。
6、女職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付，其他疾病的醫(yī)療費(fèi)用，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
關(guān)于因生育引起疾病的界定：《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(省政府第161號(hào)令)第七條規(guī)定的“因生育引起的疾病”，暫定為女職工妊娠或產(chǎn)假期間發(fā)生的妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、妊娠高血壓綜合癥。
7、原在用人單位參加生育保險(xiǎn)的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間，符合計(jì)劃生育規(guī)定并在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育(含因生育發(fā)生的流產(chǎn))，生育醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付，一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)按本通知有關(guān)規(guī)定計(jì)發(fā)。
對(duì)參加生育保險(xiǎn)的男職工，其配偶未列入生育保險(xiǎn)范圍，在符合計(jì)劃生育規(guī)定生育時(shí)，生育醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。
8、女職工治療葡萄胎、異位妊娠的醫(yī)療費(fèi)用，參加生育保險(xiǎn)的，參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，應(yīng)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。未參加生育保險(xiǎn)但參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
二、費(fèi)用結(jié)算
1、生育津貼。生育津貼作為對(duì)用人單位的補(bǔ)償，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))直接支付給用人單位。
2、生育醫(yī)療費(fèi)。女職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)(不含妊娠期檢查費(fèi))，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。超過限額標(biāo)準(zhǔn)的部分不予結(jié)算，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算。按實(shí)結(jié)算額低于限額標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，結(jié)合年終考核，按60%結(jié)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
生育醫(yī)療費(fèi)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)陰道分娩3500元，剖宮產(chǎn)5300元;其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)陰道分娩2700元，剖宮產(chǎn)3800元。
因生育發(fā)生的流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：懷孕不滿三個(gè)月800元，懷孕三個(gè)月以上不滿七個(gè)月2000元，懷孕七個(gè)月以上2700元。
3、妊娠期檢查費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)以及治療葡萄胎、異位妊娠的醫(yī)療費(fèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
4、一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付給生育女職工。
5、失業(yè)女職工、男職工配偶的`生育醫(yī)療費(fèi)和職工因情況特殊在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育或計(jì)劃生育等醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先墊付后，由單位或本人憑相關(guān)資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)待遇結(jié)報(bào)手續(xù)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)付給單位或本人。
6、職工在衛(wèi)生部門或人口計(jì)生部門認(rèn)定的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人墊付后，由本人憑相關(guān)資料到社保機(jī)構(gòu)辦理結(jié)報(bào)手續(xù)。
三、結(jié)算管理和醫(yī)療服務(wù)
1、職工參加生育保險(xiǎn)，并由用人單位為其連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后發(fā)生的妊娠期檢查、生育、流產(chǎn)、計(jì)劃生育手術(shù)、因生育引起疾病以及治療葡萄胎、子宮外孕手術(shù)等費(fèi)用，方可按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。女職工生育或流產(chǎn)時(shí)已連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，方可由生育保險(xiǎn)基金支付生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)。
2、用人單位或職工應(yīng)在生育或計(jì)劃生育手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，憑相關(guān)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算手續(xù)。
3、以下費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予結(jié)付：
(1)因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故、醫(yī)療事故等造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用;
(2)因生育或計(jì)劃生育手術(shù)造成的醫(yī)療事故所發(fā)生的費(fèi)用;
(3)因生育或計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的膳食費(fèi)、超標(biāo)床位費(fèi)、無痛分娩費(fèi)、鎮(zhèn)痛泵費(fèi)，以及其他本人要求享受的特殊服務(wù)項(xiàng)目而發(fā)生的費(fèi)用。
(4)新生兒的嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費(fèi)用;
(5)超出生育保險(xiǎn)規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的其他費(fèi)用。
4、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為衛(wèi)生部門認(rèn)定的具有助產(chǎn)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，按規(guī)定及時(shí)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付相關(guān)費(fèi)用，并對(duì)有關(guān)費(fèi)用使用情況進(jìn)行核查。
5、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理檢查，合理治療，規(guī)范收費(fèi)，使用自費(fèi)項(xiàng)目或提供特需醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)履行自費(fèi)項(xiàng)目告知義務(wù)，嚴(yán)格控制個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
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