無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法全文2016
《無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法》已經(jīng)2016年8月12日市人民政府第68次常務(wù)會議審議通過，以下是該辦法全文。
無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總則
第一條 為了健全和完善社會醫(yī)療保險制度，規(guī)范社會醫(yī)療保險管理，促進(jìn)經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的社會醫(yī)療保險管理活動，適用本辦法。
本辦法所稱社會醫(yī)療保險，包括職工醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險。
第三條 社會醫(yī)療保險堅持全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的原則，建立和完善以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，補充醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險相結(jié)合的多層次社會醫(yī)療保障制度，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
第四條 市、市(縣)、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)將社會醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，多渠道籌集社會醫(yī)療保險資金，統(tǒng)籌建立醫(yī)療費用監(jiān)測體系，明確醫(yī)療費用控制目標(biāo)，控制醫(yī)療費用不合理支出，提高參保人員醫(yī)療保障水平。
第五條 市社會保險行政部門負(fù)責(zé)本市行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險管理工作。
市(縣)、區(qū)人民政府確定的社會醫(yī)療保險管理部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)社會保險管理工作。
市、市(縣)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)管理本統(tǒng)籌地區(qū)社會醫(yī)療保險具體事務(wù)。
衛(wèi)生、財政、公安、食品藥品監(jiān)管、價格等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，共同做好社會醫(yī)療保險管理的相關(guān)工作。
第六條 統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表、工會代表以及專家等人員組成的社會保險監(jiān)督委員會，對社會醫(yī)療保險的管理和政策執(zhí)行等情況進(jìn)行監(jiān)督。
第二章 職工醫(yī)療保險
第七條 職工醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險、職工補充醫(yī)療保險等。
第八條 用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險，并按照國家規(guī)定共同繳納醫(yī)療保險費。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱靈活就業(yè)人員)可以依法參加職工醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。
第九條 用人單位按照職工上月工資總額作為繳費基數(shù)繳納醫(yī)療保險費，職工按照本人工資收入作為繳費基數(shù)繳納醫(yī)療保險費;職工醫(yī)療保險費繳費基數(shù)的上下限由市社會保險行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后確定。
靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險繳費基數(shù)由市社會保險行政部門確定。
職工醫(yī)療保險繳費費率的調(diào)整，由市社會保險行政部門會同市財政部門提出意見，經(jīng)市人民政府同意后報省人民政府確定或者備案。
第十條 職工達(dá)到規(guī)定年齡退休，并按月享受基本養(yǎng)老保險待遇的，職工醫(yī)療保險的累計繳費年限(含視同繳費年限)男職工應(yīng)當(dāng)滿25年、女職工應(yīng)當(dāng)滿20年，且實際繳費年限累計應(yīng)當(dāng)滿10年，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
累計繳費年限或者實際繳費年限不足的，應(yīng)當(dāng)按照市社會保險行政部門公布的上一年度社會平均工資和當(dāng)年用人單位醫(yī)療保險繳費費率補繳后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
第十一條 職工參加醫(yī)療保險從繳納醫(yī)療保險費次月起享受醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險實行待遇享受等待期制度;待遇享受等待期內(nèi)可使用個人賬戶資金，待遇享受等待期滿后，享受醫(yī)療保險相關(guān)待遇。
第十二條 職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金、個人賬戶和風(fēng)險調(diào)節(jié)金組成。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險費扣除計入個人賬戶資金后的部分計入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金用于支付下列費用：
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用;
(二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的特殊病種門診治療費用;
(三)門診統(tǒng)籌費用;
(四)應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的其他費用。
特殊病種的范圍由市社會保險行政部門會同有關(guān)部門確定后公布。
第十四條 個人賬戶由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定計入，年初預(yù)記、年終清算和計息，余額可以結(jié)轉(zhuǎn)、繼承。
個人賬戶用于支付在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，以及在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的救治急危重病的醫(yī)療費用;符合規(guī)定條件的，還可以用于支付與健康有關(guān)的保險、健身等費用。
第十五條 風(fēng)險調(diào)節(jié)金從統(tǒng)籌基金中提取，用于統(tǒng)籌基金收不抵支或者出現(xiàn)大范圍急危重參保人員搶救事件所需的醫(yī)療費用。
風(fēng)險調(diào)節(jié)金的提取比例和使用方法，由市社會保險行政部門提出意見，經(jīng)市財政部門審核，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十六條 職工補充醫(yī)療保險基金用于支付統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費用以及其他應(yīng)當(dāng)由職工補充醫(yī)療保險基金支付的費用。
第三章 居民基本醫(yī)療保險
第十七條 本市學(xué)校、科研院所、幼托機構(gòu)的在校學(xué)生和未參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍人員，可以參加居民基本醫(yī)療保險。
居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府財政補助相結(jié)合的繳費方式。
享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需的個人繳費部分，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府給予補貼。
第十八條 居民基本醫(yī)療保險基金的來源包括：
(一)居民繳納的醫(yī)療保險費;
(二)政府財政補助;
(三)社會捐贈;
(四)依法統(tǒng)籌使用的其他社會醫(yī)療保險基金;
(五)基金利息及其他收入。
第十九條 居民基本醫(yī)療保險的個人繳費、政府財政補助額度等標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與居民可支配收入相適應(yīng)，實行動態(tài)調(diào)整，具體辦法由統(tǒng)籌地區(qū)社會醫(yī)療保險管理部門會同財政等部門提出，報同級人民政府同意后執(zhí)行。
第二十條 參保人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)繳費，享受相應(yīng)年度的居民基本醫(yī)療保險待遇，所繳費用在該年度內(nèi)不予退回。
參保人員未在規(guī)定時間參保繳費的，實行3個月待遇享受等待期，待遇享受等待期內(nèi)不享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 居民基本醫(yī)療保險實行社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)首診制度，參保人員應(yīng)當(dāng)約定首診的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。
參保人員在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民基本醫(yī)療保險基金支付比例應(yīng)當(dāng)高于其他定點醫(yī)療機構(gòu)。
第二十二條 居民基本醫(yī)療保險不設(shè)個人賬戶;參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的門診、住院和特殊病種門診治療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由居民基本醫(yī)療保險基金按照比例支付。
第二十三條 統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)逐步建立居民補充醫(yī)療保險制度。
居民補充醫(yī)療保險用于支付居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，以及其他應(yīng)當(dāng)由居民補充醫(yī)療保險基金支付的費用。
第四章 城鄉(xiāng)居民大病保險
第二十四條 城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象為參加職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的人員。
第二十五條 城鄉(xiāng)居民大病保險由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府采用向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的方式承辦，具體辦法由市人民政府另行規(guī)定。
第二十六條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金從職工基本醫(yī)療保險基金和居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余中劃撥;不足部分，由補充醫(yī)療保險基金補充。
第二十七條 參保人員年度內(nèi)發(fā)生的住院和特殊病種門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險、職工補充醫(yī)療保險或者居民基本醫(yī)療保險補償后，個人負(fù)擔(dān)部分超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入50%以上的，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按照比例支付。
第五章 社會醫(yī)療保險基金
第二十八條 社會醫(yī)療保險基金遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
社會醫(yī)療保險基金應(yīng)當(dāng)納入財政專戶，實行收支兩條線管理，分別建賬、獨立核算、�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得擠占挪用。
第二十九條 參保單位應(yīng)當(dāng)通過在本單位張貼公告、向職工代表大會公布等顯著方式，每年定期公布本單位社會醫(yī)療保險費繳納情況，接受職工監(jiān)督。
第三十條 社會醫(yī)療保險基金實行總額控制下按照病種、人頭和服務(wù)單元等相結(jié)合的復(fù)合付費方式，具體辦法由社會醫(yī)療保險管理部門會同財政、衛(wèi)生部門制定。
社會醫(yī)療保險管理部門應(yīng)當(dāng)加強社會醫(yī)療保險費用的結(jié)算管理，有效利用和配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。
第三十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會醫(yī)療保險結(jié)算和監(jiān)控的要求，全面、及時、準(zhǔn)確、規(guī)范上傳信息;符合規(guī)定的，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在審核工作完成后次月底將相關(guān)費用支付至定點醫(yī)療機構(gòu)。
第三十二條 有下列情形之一的，社會醫(yī)療保險基金不予支付發(fā)生的醫(yī)療費用：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(二)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的計劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防等;
(四)在香港、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)或者國外就醫(yī)的;
(五)法律法規(guī)規(guī)定不予支付的其他情形。
第三十三條 社會保險監(jiān)督委員會應(yīng)當(dāng)加強對社會醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)社會醫(yī)療保險基金收支、管理和投資運營存在問題的，有權(quán)提出改正建議。
鼓勵和支持社會公眾參與社會醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，保障社會醫(yī)療保險基金安全、有效運行。
第六章 監(jiān)督管理
第三十四條 社會醫(yī)療保險管理部門應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
(一)根據(jù)城市發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療資源配置、參保人員分布等管理服務(wù)的需要，制定并公開定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的條件、評估規(guī)則和評估程序;
(二)檢查社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)執(zhí)行情況，審核社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的社會醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案，對社會醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況進(jìn)行檢查，依法糾正存在問題;
(三)建立和完善社會醫(yī)療保險結(jié)算、監(jiān)控系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)社會醫(yī)療保險結(jié)算實施監(jiān)管;
(四)組織相關(guān)部門和機構(gòu)開展社會醫(yī)療保險基金安全評估，督促相關(guān)部門和機構(gòu)及時消除社會醫(yī)療保險基金安全隱患;
(五)依法受理社會醫(yī)療保險基金違法違規(guī)行為舉報，查處社會醫(yī)療保險基金違法違規(guī)問題;
(六)法律法規(guī)和市政府規(guī)定的其他職責(zé)。