醫(yī)療保險制度對參保人選擇首診醫(yī)療機構的影響分析論文
一、問題的提出
目前，我國醫(yī)療保險對門診醫(yī)療服務的待遇一般分為基層醫(yī)療機構和其他醫(yī)療機構兩類。為了配合醫(yī)改，許多地市設定基層醫(yī)療機構門診的待遇高于其他醫(yī)療機構。例如，設定參保人在基層醫(yī)療機構門診的報銷比例高于其他醫(yī)療機構，并盡量擴大報銷比例在兩類醫(yī)療機構間的差異。這種方式是我國絕大部分地市借助社會醫(yī)療保險制度影響參保人選擇醫(yī)療機構的主要手段。在差異化設定報銷比例的基礎上，成都、廣州、西安、青島等地市，擴大參保人到基層醫(yī)療機構門診時可享受報銷待遇的服務項目范圍。除了借助待遇這種經(jīng)濟手段來影響參保人的選擇，部分地市如北京、天津、武漢等，還嘗試在醫(yī)療保險制度中引入“社區(qū)首診制”，即參保人未經(jīng)基層醫(yī)療機構辦理轉診手續(xù)而直接到非基層醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。這是約束參保人首診選擇的較為嚴厲的措施。
然而，改革至今，全國絕大部分地區(qū)仍存在參保人常見病、多發(fā)病首診集中在三級醫(yī)院的現(xiàn)象，既造成了三級醫(yī)院沉重的服務負擔，也使得基層醫(yī)療機構的資源大為浪費。夏挺松等(2011)認為，這甚至加劇了“看病貴、看病難”問題。實際上，醫(yī)療保險制度無法引導參保人合理選擇醫(yī)療機構并非是一個“具有中國特色”的問題。Jamison et al(.2006)研究表明，南非、智利、墨西哥等一些發(fā)展中國家同樣面臨類似的困境。目前,朱玲(2000)、毛正中(2012)等學者研究了我國新型農村合作醫(yī)療對參保人選擇醫(yī)療機構類型的影響。但是，鮮有見到我國城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療保險如何影響參保人選擇醫(yī)療機構的相關經(jīng)驗證據(jù)。因而，無法判定現(xiàn)行的城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度是否能夠引導參保人理性地根據(jù)自身需要選擇醫(yī)療機構，即能否鼓勵他們主動到基層醫(yī)療機構首診常見病、多發(fā)病。鑒于此，本文選取了廣東省具有代表性的 G 市作為樣本，通過考察參保人在醫(yī)療機構常見病、多發(fā)病首次門診的人次及次均費用，分析參保人很少選擇基層醫(yī)療機構作為常見病、多發(fā)病首診機構的原因，并提出針對性的政策建議。
二、制度分析與數(shù)據(jù)來源
1.待遇標準與醫(yī)療機構類型
與全國大部分地市類似，G 市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險也采用差異化設定參保人在基層醫(yī)療機構和其他醫(yī)療機構的門診待遇來影響參保人選擇醫(yī)療機構，以鼓勵參保人主動選擇基層醫(yī)療機構就診。為了切實保障參保人的門診需求，G 市專門針對門診指定慢性病和門診特定項目規(guī)定了詳細的待遇標準。之后，有關部門結合本地實際情況，于 2008 年 7 月修改了相關待遇標準并沿用至今。此后，G 市自 2009 年7 月起在全市范圍內實行普通門診統(tǒng)籌，進一步擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保障范圍�？梢�，無論是普通門診、門診指定慢性病還是門診特定項目，參保人在基層醫(yī)療機構(如社區(qū)衛(wèi)生服務機構)的報銷比例比其他醫(yī)療機構高 15%～20%。這意味著，如果參保人在基層醫(yī)療機構門診，將比在其他醫(yī)療機構門診所需承擔的醫(yī)療費用至少低 15%～20%。
2.數(shù)據(jù)來源
采用分層隨機抽樣的方式，從 G 市醫(yī)療保險服務管理局信息管理系統(tǒng)提取 2010 年 7 月至 2011 年6 月(即 2010 社保年度)5%的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人的`基本信息、繳費和待遇信息等數(shù)據(jù)。G 市的經(jīng)濟發(fā)展水平在廣東省處于中等偏下，在全國處于中等水平，其人口結構等情況與全國大部分地市相似，因而我們認為其在社會醫(yī)療保險制度、醫(yī)療資源分布、常見病多發(fā)病的疾病譜、參保人的門診醫(yī)療服務需求等方面都具有足夠的代表性。
三、實證分析
1.常見病、多發(fā)病疾的病譜
逐一統(tǒng)計 2010 社保年度 G 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人在各個病種下的門診人次，得到按就診人次高低排序后的常見病、多發(fā)病疾病譜，G 市城鎮(zhèn)地區(qū)的常見病、多發(fā)病集中表現(xiàn)為與高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)、腫瘤有關的疾病。此外，感冒、咳嗽也屬于該市的常見病、多發(fā)病。與近五年的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》對比可知，該市的常見病、多發(fā)病疾病譜與全國大部分地市相似。
2.參保人對醫(yī)療機構的選擇
參保人對首診醫(yī)療機構的選擇完全取決于其本人的意愿，而后續(xù)的復診則更多地受到醫(yī)生的影響。因此，為了考察參保人門診常見病、多發(fā)病對醫(yī)療機構的自主選擇，減少醫(yī)生對參保人醫(yī)療服務需求的影響，我們選取參保人的首次門診作為研究對象。2010 社保年度 G 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人首次門診的10 種常見病、多發(fā)病時，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、非基層醫(yī)療機構的選擇情況，首診常見病、多發(fā)病時，70%以上的參保人選擇了非基層醫(yī)療機構，20%左右的參保人選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心。特別是參保人在 2010 社保年度首次進行惡性腫瘤維持性化學治療時，全部選擇了非基層醫(yī)療機構。這可能源于社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)缺乏進行惡性腫瘤維持性化學治療的儀器設備和相關醫(yī)療技術人員。綜上所述，我們認為，目前 G 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的差異化報銷比例難以引導參保人主動選擇基層醫(yī)療機構診治常見病、多發(fā)病。參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、非基層醫(yī)療機構首次診治常見病、多發(fā)病的次均醫(yī)療費用、次均自付費用。我們發(fā)現(xiàn)，治療同一病種，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站的次均自付費用差異不大，但都遠遠低于非基層醫(yī)療機構。例如，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心診治良性高血壓的次均自付費用比在非基層醫(yī)療機構低 62%�？梢姡M管參保人在非基層醫(yī)療機構門診自己所需承擔的費用要比在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站高得多，但仍熱衷去非基層醫(yī)療機構就診。
參保人這種“逆向”的選擇主要源于醫(yī)療服務本身的特殊性。不同于食品、電子產品、餐飲等一般的商品或服務，消費者在醫(yī)療服務市場上很難尋找到治療同一病種的替代品，即診療同一病種隨醫(yī)療機構、醫(yī)生、治療手段的不同而表現(xiàn)出較大的異質性。這種異質性導致醫(yī)療服務需求的價格彈性較小，從而對不同類型醫(yī)療機構的醫(yī)療保險待遇差距不敏感。
四、結論與政策
建議本文的主要結論包括：與全國大部分地市相似，G 市常見病、多發(fā)病多為與高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)、腫瘤有關的疾病;盡管醫(yī)保政策鼓勵參保人盡量在基層醫(yī)療機構診治常見病、多發(fā)病，且參保人在基層醫(yī)療機構治療常見病、多發(fā)病自己所需承擔的醫(yī)療費用遠低于非基層醫(yī)療機構，但參保人首診仍然偏好非基層醫(yī)療機構。我們推測，這種“逆向”選擇主。
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